SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGANGKUTAN, PENGOLAHAN DAN PEMANFAATAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

PT. HIZAM SEJAHTERA MEDICAL

No.001/I/HSM-KLT/2023
DENGAN
PT. TIGA PUTRA BINTANG SUKSES MULIA (TRANSPORTER)
No. /TPBSM-MGL/B3/ /2023
DAN
PT. GLOBAL ENVIRO NUSA (PEMUSNAH)
No. /MOU/GEN/ /2023

Tentang
JASA PENGANGKUTAN,PENGOLAHAN DAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Perjanjian Kerjasama Penanganan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun medis

( selanjutnya disebut “ Perjanjian “ ) ini dibuat dan ditandatangani pada hari Senin tanggal 14
Januari 2023 oleh dan antara :

1. Nama : Jaka Susila, SSi

Jabatan : Direksi
Alamat : Ngasinan, Rt.001/Rw.002, Kel. Tawangrejo, Bayat, Klaten

Dan seterusnya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. HIZAM SEJAHTERA MEDICAL
yang selanjutnya disebut pihak pertama atau penghasil.

2. Nama : H. Imam Muttaqin

Jabatan : Direktur Cabang PT. Tiga Putra Bintang Sukses Mulia
Alamat : Jl. Raya Magelang – Jogja KM.12 , Tangkilan 004/018 , Pabelan ,
Mungkid , Magelang

Dan seterusnya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Tiga Putra Bintang
Sukses Mulia yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua atau tranporter.

3. Nama : LUHUR SAPTO PAMUNGKAS

Pekerjaan/Jabatan : Direktur Utama
Alamat : Kawasan Industri Terboyo L-3A , Kota Semarang , JATENG
50118

Dalam jabatannya tersebut diatas, bertindak untuk dan atas nama PT. Global Enviro Nusa
selanjutnya disebut PIHAK KETIGA (Pemusnah, Pengumpul, Pengolah,dan Pemanfaat
Limbah B3 ).

Pihak Pertama dan pihak Kedua secara bersama – sama selanjutnya disebut sebagai “Para
Pihak". Para Pihak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas, terlebih dahulu
menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan atau badan usaha yang bergerak sebagai
Fasyankes/rumah sakit/poliklinik kesehatan/apotek/dokter praktek mandiri. Yang senantiasa
menghasilkan limbah bahan berbahaya beracun, atau B3 (limbah inveksius medis) yang
dalam hal ini akan menunjuk pihak kedua serta pihak ketiga sebagai pemusnah yang dalam
hal ini disebut perjanjian kerjasama tripartit, yaitu penghasil, transporter dan pemusnah.

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah perusahan yang bergerak dalam Pengangkutan dan
Pengumpul Limbah B3, berdasarkan :
a. Surat Ijin Rekomendasi Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dari
Kementerian Lingkungan Hidup Republik Indonesia, No.S.206/VPLB3/PPLB3/03/2019
tertanggal 12 Maret 2019
b. Surat Ijin Penyelenggaraan Angkutan Darat dari Dinas Perhubungan, Nomor :
SK.00041/AJ.309/1/DJPD/2019 tertanggal 04 Februari 2019
c. Surat Keterangan Domisili Usaha Nomor : 145/19/7/XII/2019/Ur. Ekonomi

3. Bahwa PIHAK KETIGA adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang Pengumpul,
Pengolah, dan Pemanfaat Limbah B3, sehingga dapat mengumpul, mengolah, dan
memanfaatkan limbah B3 baik limbah cair maupun limbah padat, berdasarkan izin-izin
sebagai berikut :

a. No. S.177/PSLB3/PLB3/PLB.3/3/2022 , tentang Persetujuan Teknis di bidang

pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pengolahan Limbah B3 PT. GLOBAL ENVIRO
NUSA.
b. No. S.446/PLB3/PK/PLB.3/6/2022 , tentang Izin Operasional Insinerator Selama
Pandemic Covid-19

PT.Global Enviro Nusa / (Pihak Ketiga) sebagai pengolah dan pemanfaat Limbah B3
melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :

a. Pengolahan dan/atau pemanfaat dalam hal ini yang dimaksud adalah memusnahkan
limbah B3 yang dihasilkan PT. HIZAM SEJAHTERA MEDICAL menggunakan metode
insinerasi atau pemanfaatan limbah lain yang sudah mendapatkan rekomendasi ijin
sesuai ketentuan perundang undangan.
b. Pembuangan residu sisa insinerasi ke fasilitas sanitary landfill berijin : ”Sertifikat
Pemusnahan dan/atau Pemanfaatan Limbah B3 “ yang dikeluarkan oleh Pihak
Ketiga yang kemudian oleh Pihak Kedua diserahkan kepada Pihak Pertama
sebagai bukti ketaatan dari pengelolaan limbah B3 tersebut.

Sehubungan hal-hal sebagaimana dinyatakan di atas, maka dengan ini Para Pihak sepakat
untuk mengadakan Perjanjian ini dengan kondisi dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP

Para Pihak sepakat bahwa pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh Pihak Pertama dan pihak
kedua adalah penghasil dan pengangkut limbah medis selanjutnya untuk dikirim kepada pihak

2
ketiga sebagai mengolah, dan atau memanfaatkan limbah B3 yaitu PT.GLOBAL ENVIRO
NUSA sesuai dengan izin yang dimiliki

Pasal 2
PENGHASIL

Adalah puskesmas, apotek, dokter praktek mandiri ataupun poliklinik yang menghasilkan
limbah medis yang dalam hal ini sudah dikumpulkan dilingkup internal secara tertutup pada
TPS yang telah ada dengan kemasan tertutup yaitu pada kantong – kantong plastik yang
terikat.

a. Limbah medis yang di maksud adalah :

1. Jaringan tubuh manusia
Darah (steril maupun yang terinfeksi), cairan tubuh, hasil ekskresi, sisa/bekas
pembalut operasi
Contoh : wool,sarung tangan,apusan/swabs,plester/pembalut,kertas peresap
untuk membersihkan darah atau cairan tubuh,material alin seperti duk steril
untuk kasus-kasus penyakit infeksi, limbah sitotoksik
2. Alat suntik bekas pakai , jarum
Benda-benda tajam yang dapat menyebabkan luka atau tusukan, pecahan
gelas, botol obat suntik (vials)
Ampul obat suntik , guide wire ( sisa diagnostic )
Limbah sisa-sisa jarum suntik dikemas pada tempat tersendiri yang tertutup ,
hal ini dikerjakan oleh pihak pertama untuk kemasan dan sarana disediakan oleh
pihak rumah sakit/puskesmas/apotek/dokter praktek mandiri/poliklinik.
3. Sisa pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium darah, Transfusi darah
, Lab mikrobiologi , Lab histology/jaringan
4. Jaringan , barang-barang laboratorium yang mengandung kuman infeksius ,
Obat kadaluwarsa , Obat yang dimuntahkan , Obat yang terkontaminasi , Sisa
obat yang tidak dipakai lagi , Sisa bahan kimia
5. Alas tempat tidur bekas pakai , Kantong Urine , Incontinence pads , Pembalut
wanita , Kantong Stoma
6. Limbah cair sisa kegiatan laboratorium dan rontgen
b. Kemasan plastik berwarna kuning sudah ada di TPS
c. TPS dalam keadaan tertutup sampai dengan pihak transporter datang
d. Pengangkutan atau pemindahan dari TPS ke atas truk telah ditimbang sebelumnya
yang dibantu oleh operator pihak pertama.
e. Hal hal lain pihak transporter meminta bantuan pihak pertama demi kelancaran
pemindahan dari TPS sampai di atas truk.

Pasal 3
TRANSPORTER

Transporter menyediakan plastik kuning sebagai kemasan untuk mengemas limbah dari
puskesmas/apotek/dokter praktek mandiri/klinik yang selanjutnya dikumpulkan di TPS, hal ini
dikerjakan oleh pihak puskesmas/klinik/apotek/dokter praktek mandiri.

3
Pihak kedua mengangkut limbah sebagaimana tersebut setiap 3 ( tiga ) bulan sekali yang
diambil dari TPS masing masing puskesmas/apotek/dokter praktek mandiri/klinik yang
selanjutnya dikirim ke pihak pemusnah ( PT. Global Enviro Nusa ).

Pihak kedua akan melakukan evaluasi pelayanan pengangkutan dengan cara menanyakan
kepuasan pelayanan kepada pihak pertama yang selanjutnya akan meningkatkan pelayanan
sesuai dengan permintaan pihak pertama.

Pihak kedua akan memberikan surat manifest pada saat selesai pengangkutan (lembar ketiga).
Dan untuk lembar ketujuh akan diberikan bersama sama dengan berita acara sertifikat dan
invoice pada tiap-tiap bulannya.

Pasal 4
TEKNIS PENGANGKUTAN

1. Pengangkutan dilaksanakan dari tempat penampungan sementara (TPS) dengan

menggunakan kendaraan pihak kedua yang telah memiliki legalitas dari kementrian
perhubungan sebagai angkutan barang khusus limbah B3. Serta telah mendapatkan
rekomendasi dari kementrian negara lingkungan hidup dan kehutanan.
2. Kendaraan sebagaimana tersebut dalam pelaksanaannya sesuai dengan SOP
pengangkutan yang dilengkapi dengan peralatan alat pelindung diri dan kelengkapan
lainnya : masker, sarung tangan, helm, rompi, sepatu, alat pemadam kebakaran, dan
kantong plastik.
3. Pengangkatan menggunakan alat manual dan timbangan sebelum masuk ke dalam truk
pengangkut dilakukan cek fisik kemudian dikumpulkan dalam satu kantong plastik besar
yang terikat dan kemudian di timbang selanjutnya dimasukan tertata rapi dalam truk.
4. Sebelum meninggalkan TPS hal hal yang perlu diperhatikan adalah kerapihan dan
kebersihan TPS rumah sakit, catatan timbangan dari barang yang diangkut, mengisi
manifest dan stempel penghasil serta meninggalkan satu lembar manifest kepada
penghasil.
5. Barang-barang yang telah diangkut langsung dikirim kepada pihak pemusnah yaitu PT.
Global Enviro Nusa di Semarang dengan sebelumnya dilakukan penimbangan ulang
dan cek fisik serta pengisian manifest (stempel pemusnah).

Pasal 5
PEMBAYARAN

a. Pembayaran dilakukan oleh pihak pertama setelah pekerjaan selesai dilakukan dalam
kurun waktu 1 (Satu) Minggu yang dibuktikan dengan adanya berita acara pemusnahan
dan manifest lembar terakhir terisi dengan stempel pemusnah. Hal ini menjadi lampiran
pada invoice yang akan disampaikan setiap bulannya .

b. Para Pihak menyetujui pembayaran dilakukan melalui transfer rekening selambat-

lambatnya 1 (satu) Minggu setelah invoice dan dokumen pemusnahan oleh Pihak
Kedua, dimana biaya transfer dibebankan kepada Pihak Pertama ke Rekening pihak

4
 kedua sesuai harga yang telah disepakati yaitu sebesar Rp. 25.000/Kg ( Sudah
termasuk pajak )
c. Khusus untuk Puskesmas / Klinik setiap ada pengambilan ada beaya operasional
pengangkutan sebesar : Rp. 50.000

d. Pihak Pertama membayar biaya jasa kepada Pihak Kedua melalui transfer pada
rekening bank sebagai berikut :

Nama Pemilik Rekening : Imam Muttaqin

Nomor Rekening : 0782102999
Nama Bank : Bank BNI Cabang Muntilan

Nama Pemilik Rekening : PT. Tiga Putra Bintang Sukses Mulia

Nomor Rekening : 6065454333
Nama Bank : Bank BNI Cabang Muntilan

Nama Pemilik Rekening : PT. TPBSM

Nomor Rekening : 2-062-08161-1
Nama Bank : Bank JATENG Cabang Muntilan

e. Selama Berlangsungnya perjanjian ini, biaya pengolahan limbah B3 tidak dapat dirubah
tanpa persetujuan tertulis dari Para Pihak yang menyetujui perubahan harga tersebut.
Pihak Kedua memberitahukan kepada Pihak Pertama apabila terdapat penambahan
sejumlah biaya,harga,atau pajak,atau kenaikan biaya yang baru dan atau perubahan
ketentuan – ketentuan yang berlaku minimum 14 (Empat Belas) hari sebelumnya
secara lesan dan tertulis untuk disepakati bersama.

Pasal 6
SANKSI KETERLAMBATAN

1. Apabila Pihak Pertama tidak dapat menyelesaikan pembayaran tagihan dalam jangka
waktu maksimal 2 (Dua ) Minggu terhitung mulai tanggal pada saat diterimanya invoice
oleh Pihak Pertama maka pihak pertama berkewajiban untuk membayar denda kepada
Pihak Kedua sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai Tagihan sebelum PPN setiap
hari kalender keterlambatan.
2. Apabila Pihak Kedua terlambat melakukan pekerjaan pengangkutan sesuai jadwal
dalam jangka waktu 2 (Dua) Minggu berturut – turut karena kesalahan atau kelalaian
Pihak Kedua maka Pihak Kedua berkewajiban untuk membayar denda kepada Pihak
Pertama sebesar 1/1000 (Satu Per Seribu) dari nilai total tagihan limbah yang belum
diangkut sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.
3. Apabila Pihak Ketiga tidak dapat menyelesaikan pengelolaan limbah sesuai aturan
dalam jangka waktu pelaksanaan perjanjian karena kesalahan atau kelalaian Pihak
Ketiga sehingga tidak mampu membuktikan sertifikat pengolahan limbah maka Pihak
Ketiga berkewajiban untuk membayar denda kepada Pihak pertama dan Pihak Kedua
sebesar 1/1000 ( satu per seribu) dari nilai tagihan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
sebelum PPN seoerti yang tertera pada lembar manifest setiap hari kalender
keterlambatan.

5
 Pasal 7
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 ( satu ) tahun terhitung sejak tanggal 14
Januari 2023 sampai dengan 14 Januari 2024 Perjanjian ini dapat diperpanjang
kembali, apabila dikemudian hari Para Pihak saling setuju dan mufakat.
2. Para pihak sepakat bahwa pengakhiran perjanjian ini bisa dilakukan sewaktu waktu oleh
salah satu pihak dengan musyawarah sebelumnya dan pemberitahuan 7 ( tujuh ) hari
sebelumnya tanpa melalui proses Pengadilan seperti tercantum dalam pasal 1266 dan 1267
Kitab Undang – Undang Hukum Perdata.

Pasal 8
KEWAJIBAN DAN JAMINAN

Dalam melaksanakan isi Perjanjian ini Para Pihak sepakat akan melaksanakan kewajibannya
masing-masing dan saling memberikan jaminan-jaminan sebagai berikut :

I. PIHAK KETIGA
a. Untuk setiap penerimaan limbah wajib menandatangani dokumen penanganan Limbah
B3 ( Surat Jalan dan Manifest ) yang telah disediakan Pihak Kedua.
b. Memberikan berita acara penerimaan Limbah dan sertifikat pengolahan limbah B3 untuk
perusahaan penghasil limbah B3, melalui Pihak Kedua.
c. Bertanggung jawab penuh atas segala resiko yang mungkin timbul selama proses
pengangkutan sampai dengan pengolahan / pemanfaatan Limbah B3 yang ada di Lokasi
pihak ketiga dan menjamin tidak akan melibatkan pihak penghasil limbah B3.
d. Setiap kemasan limbah B3 berupa drum dan jumbo bag atau yang sejenisnya tidak
dapat dikembalikan, kecuali ada kesepakatan pengembalian kemasan.
II. PIHAK KEDUA
a. Melaksanakan sendiri dan bertanggung jawab penuh atas segala resiko yang mungkin
timbul selama proses pengangkutan sampai dengan pengolahan / pemanfaatan Limbah
B3 dari lokasi Pihak Pertama dan atau dari lokasi perusahaan penghasil Limbah B3.
b. Menjamin membayar seluruh biaya penanganan limbah B3 yang dikirim dari Pihak
Pertama sesuai dengan biaya yang telah disepakati dengan pihak Ketiga (pemusnah).
c. Menjamin bahwa pengangkutan limbah B3 Pihak pertama akan senantiasa dilaksanakan
tepat waktu dan bersedia menambah armada diluar jadwal pengangkutan apabila
diperlukan oleh Pihak Pertama misalnya saat terjadi peningkatan jumlah limbah medis
pada saat dilaksanakannya kegiatan operai bakti sosial
d. Menjamin tetap dilaksanakannya proses pengangkutan limbah B3 pihak Pertama sesuai
perjanjian termasuk dalam keadaan terjadinya permasalahan internal perusahaan Pihak
Kedua.

Pasal 9
BIAYA PENGOLAHAN

1. Harga yang disepakati Para Pihak merupakan harga PPN atau menggunakan / dikenakan
Pajak Pertambahan Nilai (PPN) dan PPH 23.

6
2. Selama berlangsungnya perjanjian ini, sebagaimana tersirat dalam ayat I diatas, biaya
pengolahan limbah B3 tidak dapat dirubah tanpa persetujuan tertulis dari Para Pihak yang
menyetujui perubahan harga tersebut.

Pasal 10
FORCE MAJEUR

1. Yang dimaksud Force Majeur didalam perjanjian ini adalah peristiwa-peristiwa atau
kejadian-kejadian diluar kekuasaan manusia, termasuk Kebijakan Pemerintah, aksi mogok
kerja, bencana alam (seperti gempa, taufan, banjir besar, kebakaran, besar, hujan deras
terus menerus, yang menghambat pelaksanaan pekerjaan, tanah longsor,dll),
epidemic/wabah penyakit, huru hara, perang dan pemberontakan, serta keadaan lainnya
yang berdasarkan hukum yang berlaku Indonesia dikualifikasikan sebagai peristiwa Force
Majeur, sedemikian rupa sehungga menyebabkan tertundanya atau terhalangnya masing-
masing pihak dalam melakukan kewajibannya.

2. Bilamana terjadi hal-hal dimaksud dalam ayat (1) pasal ini maka :
a. Pihak-pihak yang mengalami hal tersebut harus memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah kejadian.
b. Kedua belah pihak saling setuju dan dengan ini mengikatkan diri satu terhadap yang
lain untuk kemungkinan mengadakan Amandemen dari perjanjian ini.

3. Semua kerugian yang timbul yang dialami oleh salah satu pihak sebagai akibat terjadinya
Force Majeur bukan merupakan tanggung jawab pihak lainnya.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

a. Perjanjian ini tunduk dan dilaksanakan berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku di
wilayah Negara Republik Indonesia.
b. Setiap perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Pasal 12
Pemberitahuan

Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan perjanjian ini dikirimkan
ke alamat Para Pihak sebagaimana tersebut dibawah ini atau alamat lainnya sebagaimana
diberitahukan oleh satu Pihak kepada Pihak lainnya :

Pihak Pertama : PT. HIZAM SEJAHTERA MEDICAL

Koresponden : Jaka Susila, SSi
Jabatan : Direksi
Telp : 081 227 708 686
Alamat : Ngasinan, RT.01/RW.02, Kel. Tawangrejo, Bayat, Klaten
Email : chairanisusila261180@gmail.com

7
Pihak Kedua : PT. Tiga Putra Bintang Sukses Mulia
Koresponden : H. Imam Muttaqin
Jabatan : Direktur Cabang
Telp : 082138082555
Alamat : Jl. Raya Magelang – Jogja KM.12 , Tangkilan 004/018 , Pabelan ,
Mungkid , Magelang.
Email : tpbsm.magelang.2019@gmail.com

Pihak Ketiga : PT. Global Enviro Nusa

Koresponden : Luhur Sapto Pamungkas
Jabatan : Direktur Utama
Telp : (024) 76453665
Alamat : Kawasan Industri Terboyo Blok L/3A , Trimulyo , Genuk , Semarang ,
Jawa Tengah 50118
Email : global.enviro.nusa@gmail.com

Pasal 13
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Selain karena berakhirnya jangka waktunya perjanjian, maka perjanjian ini dapat berakhir
sebelum jangka waktunya karena adanya pengakhiran yang diajukan satu pihak kepada
pihak lainnya, apabila terjadi :

a. Adanya cidera janji/tidak dipenuhinya ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini dan
terhadap pihak yang melakukan cidera janji tersebut tidak memenuhi /memperbaikinya
dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah pemberitahuan diberikan.
b. Adanya kondisi Force majeure yang mengakibatkjan tidak dapat dilaksanakannya
perjanjian ini oleh Para Pihak dan tidak adanya keinginan untuk mengadakan
Amandemen dari perjanjian ini.
c. Tidak dilaksanakannya kewajiban pengelolaan lingkungan sebagaimana dimaksud dapat
mengakibatkan berakhirnya perjanjian sebagaimana dimaksud oleh kedua belah pihak.
2. Pengakhiran perjanjian tidak dapat mengakibatkan hapusnya kewajiban pembayaran Pihak
Kedua yang telah timbul sebelum tanggal berakhirnya perjanjian ini.

3. Untuk khal ikhwal pengakhiran perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini,
para pihak sepakat dan setuju mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266 dan
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia, yaitu mengenai diperlakukannya
keputusan dari Badan Peradilan untuk dilakukannya pengakhiran/Pembatalan, sehingga
pengakhiran/pembatalan perjanjian cukup dilakukan secara sepihak oleh masing-masing
Pihak.

Pasal 14
Penutup

Hal – hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dan ditetapkan kemudian
dalam bentuk Perjanjian Tambahan (Addendum) , yang telah disetujui dan disepakati oleh Para
Pihak serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

8
Demikian perjanjian tripartid ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak diatas materai
cukup yang masing - masing mendapatkan satu bandel dalam keadaan sehat jasmani dan
rokhani tanpa adanya paksaan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. HIZAM SEJAHTERA MEDICAL PT. TIGA PUTRA BINTANG
SUKSES MULIA

Jaka Susila, SSi H. Imam Muttaqin

Direksi Direktur Cabang

PIHAK KETIGA
PT. GLOBAL ENVIRO NUSA

LUHUR SAPTO PAMUNGKAS

Direktur Utama