SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGANGKUTAN, PENGOLAHAN DAN PEMANFAATAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

RS / PUSKESMAS…………
Nomor PKS __/_ / /2021
DENGAN
PT. TIGA PUTRA BINTANG SUKSES MULIA (TRANSPORTER)
No. /TPBSM-MGL/PKS/B3/ /2021
DAN
PT. TENANG JAYA SEJAHTERA (PEMUSNAH)
No. 469/TJS-TPBSM/SPK/LEGAL/VII/2020

Tentang
JASA PENGANGKUTAN,PENGOLAHAN DAN PEMANFAATAN LIMBAH BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Perjanjian Kerjasama Penanganan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun medis

( selanjutnya disebut “ Perjanjian “ ) ini dibuat dan ditandatangani pada hari Senin tanggal
14 Mei 2020 oleh dan antara :

1. Nama : Dr.
Jabatan : Direktur RS / Kepala Puskesmas…….
Alamat : Jl. ……………………………..

Dan seterusnya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama rumah sakit / Puskesmas
……… yang selanjutnya disebut pihak pertama atau penghasil.

2. Nama : H. Imam Muttaqin

Jabatan : Direktur Cabang PT. Tiga Putra Bintang Sukses Mulia
Alamat : Jl. Raya Magelang – Jogja KM.12 , Tangkilan 004/018 , Pabelan ,
Mungkid , Magelang

Dan seterusnya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Tiga Putra Bintang
Sukses Mulia yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua atau tranporter.

3. Nama : S. BAMBANG GURITNO

Pekerjaan/Jabatan : Direktur PT. Tenang Jaya Sejahtera
Alamat : Jl.TB 6 Desa Kutamekar, Kec.Ciampel Kab.Karawang -JABAR
41363

Dalam jabatannya tersebut diatas, bertindak untuk dan atas nama PT. Tenang jaya
Sejahtera selanjutnya disebut PIHAK KETIGA (Pemusnah, Pengumpul, Pengolah,dan
Pemanfaat Limbah B3 ).

1
Pihak Pertama dan pihak Kedua secara bersama – sama selanjutnya disebut sebagai “Para
Pihak". Para Pihak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas, terlebih dahulu
menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan atau badan usaha yang bergerak sebagai
rumah sakit atau poliklinik kesehatan. Yang senantiasa menghasilkan limbah bahan
berbahaya beracun, atau B3 (limbah inveksius medis) yang dalam hal ini akan menunjuk
pihak kedua serta pihak ketiga sebagai pemusnah yang dalam hal ini disebut perjanjian
kerjasama tripartit, yaitu penghasil, transporter dan pemusnah.

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah perusahan yang bergerak dalam Pengangkutan dan
Pengumpul Limbah B3, berdasarkan :
a. Surat Ijin Rekomendasi Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
dari Kementerian Lingkungan Hidup Republik Indonesia,
No.S.206/VPLB3/PPLB3/03/2019 tertanggal 12 Maret 2019
b. Surat Ijin Penyelenggaraan Angkutan Darat dari Dinas Perhubungan, Nomor :
SK.00041/AJ.309/1/DJPD/2019 tertanggal 04 Februari 2019
c. Surat Keterangan Domisili Usaha Nomor : 145/19/7/XII/2019/Ur. Ekonomi

3. Bahwa PIHAK KETIGA adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang Pengumpul,
Pengolah, dan Pemanfaat Limbah B3, sehingga dapat mengumpul, mengolah, dan
memanfaatkan limbah B3 baik limbah cair maupun limbah padat, sesuai dengan :
a. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup. No : 344 Tahun 2017, Tentang Izin
Pemanfaatan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun kepada PT. Tenang Jaya
Sejahtera.
b. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup, No : SK.No.S.25 Tahun 2019, tentang Izin
Pengoperasian alat Incenerator.
c. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup, No : SK.No.S.40 Tahun 2020 , Tentang Izin
Pengoperasian alat Incenerator dan Elektrokoagulasi.

PT.Tenang Jaya Sejahtera /(Pihak Ketiga) sebagai pengolah dan pemanfaat Limbah B3
melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :

a. Pengolahan dan/atau pemanfaat dalam hal ini yang dimaksud adalah memusnahkan
limbah B3 yang dihasilkan RS / PUSKESMAS ……… menggunakan metode insinerasi
atau pemanfaatan limbah lain yang sudah mendapatkan rekomendasi ijin sesuai
ketentuan perundang undangan.
b. Pembuangan residu sisa insinerasi ke fasilitas sanitary landfill berijin : ”Sertifikat
Pemusnahan dan/atau Pemanfaatan Limbah B3 “ yang dikeluarkan oleh Pihak
Ketiga yang kemudian oleh Pihak Kedua diserahkan kepada Pihak Pertama
sebagai bukti ketaatan dari pengelolaan limbah B3 tersebut.

Sehubungan hal-hal sebagaimana dinyatakan di atas, maka dengan ini Para Pihak sepakat
untuk mengadakan Perjanjian ini dengan kondisi dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1

2
 RUANG LINGKUP

Para Pihak sepakat bahwa pekerjaan yang akan dilakasanakan oleh Pihak Pertama dan
pihak kedua adalah penghasil dan pengangkut limbah medis selanjutnya untuk dikirim
kepada pihak ketiga sebagai mengolah, dan atau memanfaatkan limbah B3 yaitu
PT.TENANG JAYA SEJAHTERA sesuai dengan izin yang dimiliki

Pasal 2
PENGHASIL

Adalah rumah sakit , puskesmas ataupun poliklinik yang menghasilkan limbah medis yang
dalam hal ini sudah dikumpulkan dilingkup internal secara tertutup pada TPS yang telah ada
dengan kemasan tertutup yaitu pada kantong – kantong plastik yang terikat.

a. Limbah medis yang di maksud adalah :

1. Jaringan tubuh manusia
Darah (steril maupun yang terinfeksi), cairan tubuh, hasil ekskresi, sisa/bekas
pembalut operasi
Contoh : wool,sarung tangan,apusan/swabs,plester/pembalut,kertas peresap
untuk membersihkan darah atau cairan tubuh,material alin seperti duk steril
untuk kasus-kasus penyakit infeksi, limbah sitotoksik
2. Alat suntik bekas pakai , jarum
Benda-benda tajam yang dapat menyebabkan luka atau tusukan, pecahan
gelas, botol obat suntik (vials)
Ampul obat suntik , guide wire ( sisa diagnostic )
Limbah sisa-sisa jarum suntik dikemas pada tempat tersendiri yang tertutup ,
hal ini dikerjakan oleh pihak pertama untuk kemasan dan sarana disediakan
oleh pihak rumah sakit/puskesmas/poliklinik.
3. Sisa pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium darah, Transfusi
darah , Lab mikrobiologi , Lab histology/jaringan
4. Jaringan , barang-barang laboratorium yang mengandung kuman infeksius ,
Obat kadaluwarsa , Obat yang dimuntahkan , Obat yang terkontaminasi , Sisa
obat yang tidak dipakai lagi , Sisa bahan kimia
5. Alas tempat tidur bekas pakai , Kantong Urine , Incontinence pads , Pembalut
wanita , Kantong Stoma
6. Limbah cair sisa kegiatan laboratorium dan rontgen
b. Kemasan plastik berwarna kuning sudah ada di TPS
c. TPS dalam keadaan tertutup sampai dengan pihak transporter datang
d. Pengangkutan atau pemindahan dari TPS ke atas truk telah ditimbang sebelumnya
yang dibantu oleh operator pihak pertama.
e. Hal hal lain pihak transporter meminta bantuan pihak pertama demi kelancaran
pemindahan dari TPS sampai di atas truk

Pasal 3

3
 TRANSPORTER

Transporter menyediakan plastik kuning sebagai kemasan untuk mengemas limbah dari
rumah sakit / puskesmas / klinik yang selanjutnya dikumpulkan di TPS, hal ini dikerjakan
oleh pihak rumah sakit / puskesmas / klinik.

Pihak kedua mengangkut limbah sebagaimana tersebut setiap 2 ( dua ) hari sekali yang
diambil dari TPS masing masing rumah sakit / puskesmas yang selanjutnya dikirim ke pihak
pemusnah ( PT. Tenang Jaya Sejahtera).

Pihak kedua akan melakukan evaluasi pelayanan pengangkutan dengan cara menanyakan
kepuasan pelayanan kepada pihak pertama yang selanjutnya akan meningkatkan pelayanan
sesuai dengan permintaan pihak pertama.

Pihak kedua akan memberikan surat manifest pada saat selesai pengangkutan (lembar
ketiga). Dan untuk lembar ketujuh akan diberikan bersama sama dengan berita acara
sertifikat dan invoice pada tiap-tiap bulannya.

Pasal 4
TEKNIS PENGANGKUTAN

1. Pengangkutan dilaksanakan dari tempat penampungan sementara (TPS) dengan

menggunakan kendaraan pihak kedua yang telah memiliki legalitas dari kementian
perhubungan sebagai angkutan barang khusus limbah B3. Serta telah mendapatkan
rekomendasi dari kementrian negara lingkungan hidup dan kehutanan.
2. Kendaraan sebagaimana tersebut dalam pelaksanaannya sesuai dengan SOP
pengangkutan yang dilengkapi dengan peralatan alat pelindung diri dan kelengkapan
lainnya : masker, sarung tangan, helm, rompi, sepatu, alat pemadam kebakaran, dan
kantong plastik.
3. Pengangkatan menggunakan alat manual dan timbangan sebelum masuk ke dalam
truk pengangkut dilakukan cek fisik kemudian dikumpulkan dalam satu kantong
plastik besar yang terikat dan kemudian di timbang selanjutnya dimasukan tertata
rapi dalam truk.
4. Sebelum meninggalkan TPS hal hal yang perlu diperhatikan adalah kerapihan dan
kebersihan TPS rumah sakit, catatan timbangan dari barang yang diangkut, mengisi
manifest dan stempel penghasil serta meninggalkan satu lembar manifest kepada
penghasil.
5. Barang-barang yang telah diangkut langsung dikirim kepada pihak pemusnah yaitu
PT. Tanang Jaya Sejahtera di Karawang dengan sebelumnya dilakukan penimbangan
ulang dan cek fisik serta pengisian manifest (stempel pemusnah).

Pasal 5

4
 PEMBAYARAN

a. Pembayaran dilakukan oleh pihak pertama setelah pekerjaan selesai dilakukan dalam
kurun waktu 1 (Satu) Minggu yang dibuktikan dengan adanya berita acara
pemusnahan dan manifest lembar terakhir terisi dengan stempel pemusnah. Hal ini
menjadi lampiran pada invoice yang akan disampaikan setiap bulannya .

b. Para Pihak menyetujui pembayaran dilakukan melalui transfer rekening selambat-

lambatnya 1 (satu) Minggu setelah invoice dan dokumen pemusnahan oleh Pihak
Kedua, dimana biaya transfer dibebankan kepada Pihak Pertama ke Rekening pihak
kedua sesuai harga yang telah disepakati yaitu sebesar Rp. 25.000/Kg
c. Khusus untuk Puskesmas / Klinik setiap ada pengambilan ada beaya operasional
pengangkutan sebesar : Rp. 50.000

d. Pihak Pertama membayar biaya jasa kepada Pihak Kedua melalui transfer pada
rekening bank sebagai berikut :

Nama Pemilik Rekening : Imam Muttaqin

Nomor Rekening : 0782102999
Nama Bank : Bank BNI Cabang Muntilan

Nama Pemilik Rekening : PT. Tiga Putra Bintang Sukses Mulia

Nomor Rekening : 6065454333
Nama Bank : Bank BNI Cabang Muntilan

e. Selama Berlangsungnya perjanjian ini, biaya pengolahan limbah B3 tidak dapat

dirubah tanpa persetujuan tertulis dari Para Pihak yang menyetujui perubahan harga
tersebut. Pihak Kedua memberitahukan kepada Pihak Pertama apabila terdapat
penambahan sejumlah biaya,harga,atau pajak,atau kenaikan biaya yang baru dan
atau perubahan ketentuan – ketentuan yang berlaku minimum 14 (Empat Belas) hari
sebelumnya secara lesan dan tertulis untuk disepakati bersama.

Pasal 6
SANKSI KETERLAMBATAN

1. Apabila Pihak Pertama tidak dapat menyelesaikan pembayaran tagihan dalam jangka
waktu maksimal 2 (Dua ) Minggu terhitung mulai tanggal pada saat diterimanya
invoice oleh Pihak Pertama maka pihak pertama berkewajiban untuk membayar
denda kepada Pihak Kedua sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai Tagihan
sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.
2. Apabila Pihak Kedua terlambat melakukan pekerjaan pengangkutan sesuai jadwal
dalam jangka waktu 2 (Dua) Minggu berturut – turut karena kesalahan atau kelalaian
Pihak Kedua maka Pihak Kedua berkewajiban untuk membayar denda kepada Pihak

5
 Pertama sebesar 1/1000 (Satu Per Seribu) dari nilai total tagihan limbah yang belum
diangkut sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.
3. Apabila Pihak Ketiga tidak dapat menyelesaikan pengelolaan limbah sesuai aturan
dalam jangka waktu pelaksanaan perjanjian karena kesalahan atau kelalaian Pihak
Ketiga sehingga tidak mampu membuktikan sertifikat pengolahan limbah maka Pihak
Ketiga berkewajiban untuk membayar denda kepada Pihak pertama dan Pihak Kedua
sebesar 1/1000 ( satu per seribu) dari nilai tagihan Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama sebelum PPN seoerti yang tertera pada lembar manifest setiap hari kalender
keterlambatan.

Pasal 7
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 ( satu ) tahun terhitung sejak tanggal 14
Januari 2020 sampai dengan 14 Januari 2021 Perjanjian ini dapat diperpanjang
kembali, apabila dikemudian hari Para Pihak saling setuju dan mufakat.
2. Para pihak sepakat bahwa pengakhiran perjanjian ini bisa dilakukan sewaktu waktu oleh
salah satu pihak dengan musyawarah sebelumnya dan pemberitahuan 7 ( tujuh ) hari
sebelumnya tanpa melalui proses Pengadilan seperti tercantum dalam pasal 1266 dan
1267 Kitab Undang – Undang Hukum Perdata.

Pasal 8
KEWAJIBAN DAN JAMINAN

Dalam melaksanakan isi Perjanjian ini Para Pihak sepakat akan melaksanakan kewajibannya
masing-masing dan saling memberikan jaminan-jaminan sebagai berikut :

I. PIHAK KETIGA
a. Untuk setiap penerimaan limbah wajib menandatangani dokumen penanganan
Limbah B3 ( Surat Jalan dan Manifest ) yang telah disediakan Pihak Kedua.
b. Memberikan berita acara penerimaan Limbah dan sertifikat pengolahan limbah B3
untuk perusahaan penghasil limbah B3, melalui Pihak Kedua.
c. Bertanggung jawab penuh atas segala resiko yang mungkin timbul selama proses
pengangkutan sampai dengan pengolahan / pemanfaatan Limbah B3 yang ada di
Lokasi pihak ketiga dan menjamin tidak akan melibatkan pihak penghasil limbah B3.
d. Setiap kemasan limbah B3 berupa drum dan jumbo bag atau yang sejenisnya tidak
dapat dikembalikan, kecuali ada kesepakatan pengembalian kemasan.
II. PIHAK KEDUA
a. Melaksanakan sendiri dan bertanggung jawab penuh atas segala resiko yang mungkin
timbul selama proses pengangkutan sampai dengan pengolahan / pemanfaatan
Limbah B3 dari lokasi Pihak Pertama dan atau dari lokasi perusahaan penghasil
Limbah B3.
b. Menjamin membayar seluruh biaya penanganan limbah B3 yang dikirim dari Pihak
Pertama sesuai dengan biaya yang telah disepakati dengan pihak Ketiga (pemusnah).
c. Menjamin bahwa pengangkutan limbah B3 Pihak pertama akan senantiasa
dilaksanakan tepat waktu dan bersedia menambah armada diluar jadwal

6
 pengangkutan apabila diperlukan oleh Pihak Pertama misalnya saat terjadi
peningkatan jumlah limbah medis pada saat dilaksanakannya kegiatan operai bakti
sosial
d. Menjamin tetap dilaksanakannya proses pengangkutan limbah B3 pihak Pertama
sesuai perjanjian termasuk dalam keadaan terjadinya permasalahan internal
perusahaan Pihak Kedua.

Pasal 9
BIAYA PENGOLAHAN

1. Harga yang disepakati Para Pihak merupakan harga PPN atau menggunakan /
dikenakan Pajak Pertambahan Nilai (PPN) dan PPH 23.
2. Selama berlangsungnya perjanjian ini, sebagaimana tersirat dalam ayat I diatas, biaya
pengolahan limbah B3 tidak dapat dirubah tanpa persetujuan tertulis dari Para Pihak
yang menyetujui perubahan harga tersebut.

Pasal 10
FORCE MAJEUR

1. Yang dimaksud Force Majeur didalam perjanjian ini adalah peristiwa-peristiwa atau
kejadian-kejadian diluar kekuasaan manusia, termasuk Kebijakan Pemerintah, aksi
mogok kerja, bencana alam (seperti gempa, taufan, banjir besar, kebakaran, besar,
hujan deras terus menerus, yang menghambat pelaksanaan pekerjaan, tanah
longsor,dll), epidemic/wabah penyakit, huru hara, perang dan pemberontakan, serta
keadaan lainnya yang berdasarkan hukum yang berlaku Indonesia dukualifikasikan
sebagai peristiwa Force Majeur, sedemikian rupa sehungga menyebabkan tertundanya
atau terhalangnya masing-masing pihak dalam melakukan kewajibannya.

2. Bilamana terjadi hal-hal dimaksud dalam ayat (1) pasal ini maka :
a. Pihak-pihak yang mengalami hal tersebut harus memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya, paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah kejadian.
b. Kedua belah pihak saling setuju dan dengan ini mengikatkan diri satu terhadap yang
lain untuk kemungkinan mengadakan Amandemen dari perjanjian ini.

3. Semua kerugian yang timbul yang dialami oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya Force Majeur bukan merupakan tanggung jawab pihak lainnya.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

a. Perjanjian ini tunduk dan dilaksanakan berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku di
wilayah Negara Republik Indonesia.
b. Setiap perselisihan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

7
 Pasal 12
Pemberitahuan

Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan berdasarkan perjanjian ini
dikirimkan ke alamat Para Pihak sebagaimana tersebut dibawah ini atau alamat lainnya
sebagaimana diberitahukan oleh satu Pihak kepada Pihak lainnya :

Pihak Pertama : RS/PUSKESMAS………………………

Koresponden : Dr. ……………………………
Jabatan : Direktur RS………….. / KEPALA PUSKESMAS………….
Telp : ( 02…..)……………………….
Alamat : Jl. …………………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………….

Pihak Kedua : PT. Tiga Putra Bintang Sukses Mulia

Koresponden : H. Imam Muttaqin
Jabatan : Direktur Cabang
Telp : 082138082555
Alamat : Jl. Raya Magelang – Jogja KM.12 , Tangkilan 004/018 , Pabelan ,
Mungkid , Magelang.
Email : tpbsm.magelang.2019@gmail.com

Pihak Ketiga : PT. Tenang Jaya Sejahtera

Koresponden : S. BAMBANG GURITNO
Jabatan : Direktur
Telp : 0267413311 / 0267413336
Alamat : Jl. TB 6 Desa Kutamekar, Kec.Ciampel Kab.Karawang -JABAR 41363
Email : www.tenangjaya.com / tenangjayagroup@gmail.com

Pasal 13
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Selain karena berakhirnya jangka waktunya perjanjian, maka perjanjian ini dapat
berakhir sebelum jangka waktunya karena adanya pengakhiran yang diajukan satu pihak
kepada pihak lainnya, apabila terjadi :

a. Adanya cidera janji/tidak dipenuhinya ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini dan
terhadap pihak yang melakukan cidera janji tersebut tidak memenuhi
/memperbaikinya dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah
pemberitahuan diberikan.
b. Adanya kondisi Force majeure yang mengakibatkjan tidak dapat dilaksanakannya
perjanjian ini oleh Para Pihak dan tidak adanya keinginan untuk mengadakan
Amandemen dari perjanjian ini.

8
 c. Tidak dilaksanakannya kewajiban pengelolaan lingkungan sebagaimana dimaksud
dapat mengakibatkan berakhirnya perjanjian sebagaimana dimaksud oleh kedua
belah pihak.
2. Pengakhiran perjanjian tidak dapat mengakibatkan hapusnya kewajiban pembayaran
Pihak Kedua yang telah timbul sebelum tanggal berakhirnya perjanjian ini.

3. Untuk khal ikhwal pengakhiran perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal
ini, para pihak sepakat dan setuju mengesampingkan berlakunya ketentuan Pasal 1266
dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia, yaitu mengenai
diperlakukannya keputusan dari Badan Peradilan untuk dilakukannya
pengakhiran/Pembatalan, sehingga pengakhiran/pembatalan perjanjian cukup dilakukan
secara sepihak oleh masing-masing Pihak.

Pasal 14
Penutup

Hal – hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dan ditetapkan kemudian
dalam bentuk Perjanjian Tambahan (Addendum) , yang telah disetujui dan disepakati oleh
Para Pihak serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Demikian perjanjian tripartid ini dibuat dan ditandatangani oleh para pihak diatas materai
cukup yang masing - masing mendapatkan satu bandel dalam keadaan sehat jasmani dan
rokhani tanpa adanya paksaan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RS / PUSKESMAS …………….. PT. TIGA PUTRA BINTANG
SUKSES MULIA

Dr. ……………………… H. Imam Muttaqin

Direktur / KEPALA PUSKESMAS Direktur Cabang

PIHAK KETIGA
PT. TENANG JAYA SEJAHTERA

S.BAMBANG GURITNO
Direktur