Leptospirosis pada manusia

gambaran klinis dan tatalaksana pasien

Muhammad Hussein Gasem

Center for Tropical and Infectious Diseases (CENTRID)
FK Undip- RSUP Dr Kariadi Semarang
 Leptospirosis

• Penyakit demam akut pada manusia atau hewan

• Zoonosis yang paling luas penyebarannya di dunia

• Salah satu dari “re-emerging infectious diseases”

• Penyakit yang sering terlewatkan diagnosisnya

 LEPTOSPIROSIS
Penyakit infeksi ZOONOSIS, tersebar paling luas di dunia

ZOONOSIS : penyakit yang secara alamiah dapat ditularkan

oleh binatang kepada manusia (atau sebaliknya)

Disebabkan oleh bakteri Leptospira sp

Genus Leptospira terdiri atas:
- Leptospira interrogan (bersifat patogen)
- Leptospira biflexa (non patogen)
-Serologi : > 240 serovars
-Molekuler : genomospecies
Leptospirosis sudah lama ada di Indonesia
Lebih daripada 240 serovar telah diidentifikasi di dunia

Sejumlah serovar / strain diberi nama dengan

nama “Indonesia” (nama orang, tempat dsb)

sarmin, salinem, paidjan, sentot

hardjoprajitno, rachmat, djasiman

medanensis, samaranga, bataviae,

javanica, bindjei, bangkinang etc.

 Rodents
important reservoir

Pulmonary hemorrhages

Hepatic necrosis

Acute kidney injury

Wild animals

Leptospirosis is primarily zoonosis, human is accidental host

Livestock, domestic animals

www.glean-lepto.org
Faktor risiko : Leptospira sp in kidney
Transmisi Leptospira sp

Utzinger J et al Swiss Med Wkly. 2012;142:w13727

 Epidemiologi

Faktor faktor risiko transmisi Leptospira

 Berjalan di genangan air, aktifitas di daerah banjir

 Bertempat tinggal di daerah rawan banjir
 Higiene perorangan kurang
 Luka atau kulit pecah
 Populasi tikus yang tinggi
 Rekreasi (olah raga air, berenang, triathlon dll)
 Faktor risiko berkaitan dengan pekerjaan dsb
Leptospirosis (Weil's syndrome): cause for concern?

In October, 2010, former British Olympic “Rowe” ANDY HOLMES

died suddenly from Weil's syndrome (Leptospirosis berat)

Fatal cases are exceptionally rare in the UK but it was particularly shocking
and tragic that an extremely fit, 51-year-old sportsman could die from
an infection caught from freshwater in Lincolnshire within days of exposure
Leptospira, the underlying bacterial infection that leads to Weil's syndrome.
 Leptospirosis, dengue and hantavirus infections
worldwide (2002)

Hantavirus
Leptospirosis Dengue
infection (HFRS)

Total number Unknown 50.000.000 Unknown

annually

Severe forms** 300.000 – 500.000 400.000 150.000 – 200.000

Mortality (severe 5 – 20%*** 5 – 15% 3 – 10%***

forms)

HFRS : Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome

** Leptospirosis & Hantavirus infection with hospitalization; Dengue, DHF
*** Mortality of 40% and higher reported for a number of
outbreaks and/or strains or forms of disease R. Hartskeerl (2011)
 KLB Leptospirosis di Pulau Jawa
300 45

40

250

35

200 30

25

150
Kasus
20
Meninggal
CFR %
100 15

10

50

0 0
Kulon Progo 2011 Kabupaten Sampang 2013 Kabupaten Tangerang 2015
Kasus 272 54 32
Meninggal 18 9 13
CFR % 6.6 16.7 40.1
 Leptospirosis: masalah kesehatan global

Kejadian luarbiasa (KLB) leptospirosis meningkat terutama

dalam satu dasawarsa terakhir ini.
Sindrom klinis

1. Leptospirosis ringan atau leptospirosis anikterik (85-90%)

 Flu-like atau demam akut
 Misdiagnosis sbg penyakit demam lain

2. Leptospirosis berat atau ikterik (5-15%)

Weil`s disease, Weil`s syndrome CFR is 5 - 30%
Leptospirosis pulmonary hemorrhage syndrome CFR ~ 60%
(LPHS : ada yang menganggap sbg sindrom klinis tersendiri)

Ikterus, perdarahan, oliguria (gangguan ginjal akut)

adalah indikator penting Leptospirosis berat
Clinical progression : Non icteric vs Icteric Leptospirosis

Anicteric leptospirosis Icteric Leptospirosis

Feigin et al. 1975 dg modifikasi

Leptospirosis anikterik
mirip penyakit demam akut lain

Influenza Malaria tanpa komplikasi

Infeksi dengue HIV seroconversion illness

Infeksi hantavirus Rickettsiosis

Demam tifoid Infeksi mononukleosis

Meningitis Infeksi bakteri/virus lainnya

 137 (67 inpatients & 70 outpatients) with acute fever
headache (85%), myalgia (70%), nausea (64%), cough (44%), abdominal pain (38%)

mild anicteric leptospirosis (by MAT & PCR) : 13 (9.8 %)

murine typhus (by IFA): 9 (7.3 %)

Emerging Infectious Diseases. Vol. 15, No. 6, June 2009  www.cdc.gov/eid

Pasien Leptospirosis yang dirawat di RSUP Dr Kariadi
(1 Januari 2010 s/d 10 Oktober 2012)

Leptospirosis (total) 137

Leptospirosis ringan (anikterik) 41 (29.9%)

Leptospirosis berat (ikterik) 96 (70,1%)

Meninggal 25 (18,2%)

Dx probable, dikonfirmasi dengan MAT

Leptospirosis berat: ikterus dan/atau gagal ginjal dan/atau perdarahan

MH Gasem dkk 2012

www.searo.who.int/LinkFiles/Communicable_Diseases_Surveillance_and_response_SEA-CD-217.pdf
 Leptospirosis
Definisi kasus

1. Kasus Suspect

 Demam akut (>=38.50C) dan/atau

nyeri kepala hebat, dengan

• Nyeri otot
• Malaise DAN/ATAU
• Conjuctival suffusion DAN

 Ada riwayat kontak dg lingkungan yang

terkontaminasi Leptospira
Contoh riwayat ada kontak dengan lingkungan
yang terkontaminasi bakteri Leptospira

 Berjalan di daerah banjir atau genangan air.

 Bertempat tinggal di daerah rawan banjir
 Higiene perseorangan kurang (tidak cuci tangan, tanpa APD dsb)
 Luka terbuka / tidak diobati (termasuk kulit pecah2)
 Banyak tikus dirumah atau lingkungan tempat tinggal/bekerja
 Rekreasi dalam air, olah raga air, lomba tri juang/triathlon)
 Kontak dg tanah di daerah endemik spt berkebun, bertani dll
 Pekerjaan sebagai faktor risiko terpajan Leptospira
Pekerjan yang berpotensi sebagai faktor
risiko terpajan Leptospira
2. Kasus Probable

Di PPK tanpa pemeriksaan laboratorium (hanya klinis saja)

Kasus Suspect ditambah minimal dua dari 8 gejala2 dibawah ini:

1. nyeri betis
2. batuk dg atau tanpa batuk darah ( perdarahan paru)
3. sesak nafas ( ARDS / perdarahan paru)
4. ikterus ( bilirubinemia direk)
5. mimisan, hematemesis, hematom ( perdarahan)
6. kaku kuduk, rangsang meningeal ( meningitis aseptik)
7. anuria-oliguria ( AKI ) dg atau tanpa proteinuria
8. aritmia jantung ( miokarditis, keterlibatan jantung)

NOTE: Kasus probable yang mengarah ke klinis berat segera ke RS/PPK 2 atau 3
Klinis probable berat jika terdapat tanda klinis (huruf bold merah)

Leptospirosis berat: Penyakit Weil (Weil disease) : ikterus, perdarahan, oliguria

 Disfungsi organ/komplikasi pada Leptospirosis berat (n: 87)
#
Organ n (%)
Ginjal (AKI , oligurik or non-oligurik) 87 (100)
Hepar (hiperbilirubinemia / icterus) 87 (100)

Hematologi (trombositopenia, dg/ tanpa ganguan 85 (98)

koagulasi , DIC¥)
Kardiovaskuler (kelainan EKG, gagal jantung, syok dll) 74 (87)

Gastrointestinal (“pankreatitis” , hematemesis, melena) 16 (19)

Pulmo (perdarahan paru, ARDS dll) 5 (6)
Mata (perdarahan retina, uveitis) 4 (5)
Serebral (gangguang kesadaran, perdarahan otak) 4 (5)

Note: Semua dikonfirmasi dg MAT; 18 pasian dg Lepto DriDot saja.

MH Gasem dkk (2008)
 Conjunctival suffusion

pada pasien leptospirosis berat (IKTERIK) pada pasien leptospirosis ringan (NON IKTERIK)
2. Kasus Probable

Di PPK dengan fasilitas laboratorium

Kasus Suspect dengan

 IgM anti Leptospira positif dengan tes diagnostik cepat (RDT)

tehnik Lateral-Flow atau Dri Dot

atau

 minimal 3 dari 4 kelainan laboratorium dibawah ini

1. proteinuria, piuria, hematuria

2. lekositosis dg relatif neutrofilia (>80%), limfopenia
3. trombosit < 100.000 sel/mm
4. bilirubin > 2mg%; peningkatan ringan SGPT/SGOT
peningkatan amilase atau CPK

Catatan: RDT biasanya positif setelah hari ke 4 sakit / demam

IgM biasanya mulai terdeteksi pada hari ke 5
3. Kasus Confirmed

Kasus suspect atau probable disertai salah satu dari

pemeriksaan Lab dibawah ini :

 PCR positif (target SecY, LipL32 dll)

 Serokonversi MAT dari negatif menjadi positif atau

kenaikan titer 4x dari pemeriksaan awal

 Titer MAT ≥ 320 pada satu sampel (pada saat masuk RS)

 Isolasi bakteri Leptospira dari sampel klinis (darah, urin)

Catatan: MAT : Micro Agglutination Test (gold standard diagnosis Leptopirosis)

 Diagnosis Laboratorium Leptospirosis

Hartskeerl, R. KIT Amsterdam, The Netherlands www.kit.nl

 Rapid Diagnostic Test
LEPTO Lateral Flow

Control line

Test line
Strong Weak Negative
positive positive

Sample well
Tes diagnostik cepat (rapid diagnostic test/RDT)
Quick tests, no. samples Sensitivity Specificity PPV+ References

LEPTO dipstick assay 84.5 # 87.5 # n.a Smits et al

873 samples, 23 countries 92.1 ## 94.4 ## TMIH, 2000

LEPTO lateral flow 85.8 93.6 93.7 # Smits et al

647 samples, 5 countries 98.1 ## CDLI, 2000

LEPTO Dri Dot 72.3 # 93.9 # 91.2 # Smits et al

831 samples, 5 countries 88.2 ## 89.8 ## 91.5 ## TMIH, 2001

# : 1-10 hari sejak awitan penyakit ## : > 10 hari sejak awitan penyakit

RDT : deteksi IgM anti Leptospira (umumnya positif mulai hari ke 5 sakit)
Yang tersedia di Indonesia umumnya RDT lateral flow
Kasus 1
Lelaki 63 th

Ax:
Demam 3 hari, nyeri kepala, nyeri otot, mual, muntah , nyeri perut
Tempat tinggal: Semarang kota, daerah bawah (rawan banjir).
Pekerjaan: tidak bekerja

Px: mata: tidak ada conjunctival suffusion

nyeri tekan gastrocnemius tidak ada
gejala/tanda klinis lain normal

Lab:
Darah: Lekosit : 12.700, Trombosit: 114.000
Lepto Tek Lateral Flow: negatif

DX: suspect Leptospirosis (non ikterik)

MAT-1 : negatif, MAT-2 : tidak dikerjakan

qPCR (Sec Y gene): positif

Dx: Leptospirosis (non-ikterik), confirmed

 Leptospirosis
Definisi kasus
1. Kasus Suspect

 Demam akut (>=38.50C) dan/atau

nyeri kepala hebat, dengan

• Nyeri otot
• Malaise DAN/ATAU
• Conjuctival suffusion DAN

 Ada riwayat kontak dg lingkungan yang

terkontaminasi Leptospira
2. Kasus Probable

Di PPK tanpa pemeriksaan laboratorium

Kasus Suspect ditambah minimal dua dari 8 gejala2 dibawah ini:

1. nyeri betis
2. batuk dengan/tanpa batuk darah (perdarahan paru)
3. sesak nafas ( ARDS / perdarahan paru)
4. ikterus ( bilirubinemia direk)
5. manifestasi perdarahan (mimisan, hematemesis, hematom dll)
6. iritasi meningeal
7. anuria-oliguria ( AKI) dan/atau proteinuria
8. aritmia jantung

Catatan: Kasus probable yang mengarah ke klinis berat segera ke PPK 2 atau 3
Klinis probable berat jika terdapat tanda klinis diatas ( dg bold dan italic)
2. Kasus Probable

Di PPK dengan fasilitas laboratorium

Kasus Suspect dengan

 IgM anti Leptospira positif dengan tes diagnostik cepat (RDT)

tehnik Lateral-Flow atau Dri Dot

atau

 minimal 3 dari 4 kelainan laboratorium dibawah ini

1. proteinuria, piuria, hematuria

2. lekositosis dg relatif neutrofilia (>80%), limfopenia
3. trombosit < 100.000 sel/mm
4. bilirubin > 2mg%; peningkatan ringan SGPT/SGOT
peningkatan amilase atau CPK

Catatan: RDT biasanya positif setelah hari ke 4 sakit

Kasus 2
Wanita 39 tahun
Demam tinggi, 6 hari, nyeri kepala, nyeri otot, menginggil, mual muntah,
Tempat tinggal: Semarang kota daerah bawah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Px:
Dehidrasi, sclera ikterik, ada conjunctival suffusion
Nyeri tekan gastrocnemius tidak ada

Lab: Lekosit: 14.800; Trombosit: 89.000, Lepto Tek lateral Flow: positif
Ureum: 126, creatinin: 2,04, Bilirubin total: 4,1, direk 3,7

Dx: Probable Leptospirosis (ikterik)

MAT-1 : 1/160, MAT-2: tidak dikerjakan

qPCR (SecY gen) : positif

Dx: Leptospirosis ( ikterik), confirmed

Kasus 3:
Lelaki 49 tahun

Ax
Demam akut 4 hari, nyeri otot, nyeri kepala, mual, diare,
Tempat tinggal: Demak
Pekerjaan: buruh bangunan

Px: Suhu 39,2 C, Sclera: tidak ada conjuctival suffusion

Lab: Lekosit: 12.700, trombosit: 168.000

Lepto Tek Dri Dot: positif

Dx : Probable Leptospirosis (non ikterik)

MAT-1 : 1/160, MAT-2: 1/640

qPCR: tidak dikerjakan

DX: Leptospirosis (non ikterik) confirmed

 Mengapa Leptospirosis
sering terlewatkan diagnosisnya ?
• Infeksi bersifat sub-klinis atau tidak spesifik
• Diagnosis klinis tidak mudah, terutama yang ringan
• Sering didiagnosis keliru sbg penyakit demam lain
• Dokter kurang menyadari, tidak berfikir kearah Dx
• Tes diagnostik (RDT) tidak tersedia secara luas
• Ketidaktahuan masyarakat ttg penyakit ini
Manajemen pasien Leptospirosis (1)
Kasus Suspect dapat ditangani di PPK-1
(Dokter keluarga/Puskesmas/Puskesmas Pembantu).

Antibiotik untuk kasus Suspect atau Probable (rawat jalan):

- Pilihan utama: Doksisiklin 100mg / 12 jam selama 7 hari
kecuali anak, ibu hamil, atau bila ada kontraindikasi .

- Alternatif (bila tidak dapat diberikan doksisiklin):

Amoksisilin 3 x 500mg/hari pada dewasa atau
10-20mg/kgBB per 8 jam pada anak (7 hari)

- Bila alergi amoksisilin: diberikan makrolid

Manajemen pasien Leptospirosis (2)
Antibiotik untuk kasus Probable (rawat inap):

- Ceftriaxon 1-2 gram iv / 24 jam selama 7 hari

- Penisilin Prokain 1.5 juta unit im per 6 jam (7hari)
- Ampisilin 4 x 1 gram iv per hari (7 hari)

Kasus probable yang berat (severe)

Terapi suportif ditujukan terhadap disfungsi atau gagal organ

 gangguan ginjal akut / AKI  dialisis atau konservatif

 syok (hipovolemik prerenal/renal, syok septik)  resusitasi
 paru (perdarahan paru/ARDS, CAP)  ICU / ventilator
 gastrointestinal (hematemesis, pankreatitis dll)
 kardiovaskuler (aritmia, miokarditis, syok kardiogenik)  ICCU
 neurologi (kesadaran menurun: asidosis, perdarahan otak)
 hematologi (perdarahan, trombositopenia berat)  tranfusi
Manajemen pasien Leptospirosis (3)
Terapi suportif
 Keseimbangan cairan dan elektrolit

 Diuretika pada keadaan oliguri

 Transfusi darah (trombosit atau PRC)

 Ventilator untuk pasien ARDS/ gagal nafas

 Dialisis (hemodialisis atau peritoneal dialisis)

 Hemodynamic abnormalities in severe leptospirosis
Predisposing and precipitating factors

Hypotension-shock
Hypovolemic (dehydration, hemorrhages)
Septic (multiorgan involvement/MOD, dysbalance coag-fibrinolysis)
Cardiogenic (myocarditis, “STEMI” like, arrhytmia, CHF etc)

Acute kidney injury

mostly non-oliguric, hypokalemia (~50%) even in oliguric state
polyuric state, metabolic acidosis

ARDS-respiratory failure
due to LPHS (leptospirosis pulmonary hemorrhage syndrome)
diffuse alveolar hemorrhage, pneumonia (mild to severe)
 Manajemen Acute Kidney Injury (AKI) pada Leptospirosis
OVERHIDRASI
DEHIDRASI
LEPTO + AKI ATN
stadium
OLIGOURI
ANURIA
rehidrasi diuretika

forced
diuresis

konservatif STADIUM STADIUM

tanpa dialisis DIURESIS OLIGOURI DIALISIS
balans cairan elektrolit (POLIURI)
Early dialysis?
AKI = GnGA (Gangguan Ginjal Akut) Dwi Lestari 2007
 Terimakasih

Terimakasih

Lab. Mikrobiologi RSUP Dr. Kariadi ditetapkan oleh Menkes RI (2012)

sebagai Laboratorium Rujukan Nasional untuk Leptospira sp
MAT (dengan 31 strains) dan PCR, ELISA
Terimakasih