SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth,

Sejawat kepala Puskesmas Gumelar

Dengan ini saya :

Nama : dr. Yuny Rohmiyati

Tempat Tanggal Lahir :

Anggota IDI Cabang : Purwokerto

Alamat Rumah :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi

izin praktIk, karena saya bermaksud untuk membuat surat izin praktik dokter swasta
mandiri yang beralamat di

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak

sedang menjalani sanksi profesiatau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya
saya ucapkan terima kasih.

Gumelar, 5 Mei 2016

Pemohon

dr. Yuny Rohmiyati

 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Rahman Hariyanto
No. KTP : 3528102605840001
Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan 26 Mei 1984
Alamat : Jl Majapahit 03/06 Pekuncen, Kec Kroya
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, memberikan kuasa kepada :
Nama Lengkap : dr. Yuny Rohmiyati
No. KTP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, untuk mengambilkan surat
STR Konsil Kedokteran di Kantor Pos Purwokerto. Jln Jenderal Sudirman
no.435

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan yang sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gumelar 5 mei 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(dr. Yuny Rohmiyati) (dr. Rahman Hariyanto)