DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI UNTUK PMKP, PPI, TKP DAN MFK

Bab Standar
Akreditasi

PENINGKATAN
MUTU &
KESELAMATAN
PASIEN

Dan lain-lain/Hasil
Kegiatan
a. Panduan/Pedoman SPO perencanaan,
Bukti kegiatan
Peningkatan mutu &
pelaksanaan,
Komite Mutu &
Keselamatan Pasien
monitoring dan
Keselamatan Pasien RS/Quality Plan
evaluasi dan
> Notulen rapat,
informasi/sosialisasi penyebaran informasi
b. Panduan
program PMKP
hasil kegiatan, dll
pencatatan, pelaporan
SPO pencatatan dan Bukti penyediaan
dan analisa Insiden
pelaporan indikator
alat/ teknologi untuk
Keselamatan Pasen
mutu klinis,
pengelolaan data
(termasuk RCA dan
manajerial dan
Bukti diklat PMKP
FMEA)
sasaran keselamatan untuk Direksi, para
c.Panduan clinical
pasien
pimpinan RS, Komite
Pathway
SPO analisa dan
Mutu & Keselamatan
d.SK Dir Penetapan
validasi data
Pasien, Penanggung
prioritas kegiatan
indikator mutu
Jawab Pengumpul
PMKP
Data
e. Program diklat PMKP SPO validasi data
yang disampaikan ke Form isian
untuk Direksi, para
Kebijakan / Panduan

SPO

pimpinan RS, Komite

Mutu dan Keselamatan
Pasien, Penanggung
jawab Pengumpul Data

Program PMKP

publik/web site

implementasi clinical
pathway
Hasil isian form
clinical pathway
Hasil audit clinical
pathway
Kumpulan profil
indikator area klinis,
international library,
manajerial dan
sasaran keselamatan
pasien
Formulir
pencatatan dan
pelaporan indikator
area klinis, manajerial
dan keselamatan
pasien (formulir
pencatatan harian,
rekapitulasi bulanan,
dl)

 Hasil pencatatan,
pelaporan, analisa,
validasi dan rencana
tindak lanjut dari
indikator area klinis,
manajerial & sasaran
keselamatan pasien
Formulir laporan
insiden keselamatan
pasien
Hasil analisa RCA
untuk kejadian
sentinel dan rencana
tindak lanjutnya
Laporan bulanan
KTD & KNC
Laporan analisa
KTD & KNC serta hasil
grading risiko dan
rencana tindak
lanjutnya

 Laporan PMKP ke
pemilik
Hasil FMEA dan
rencana tindak lanjut.
a. Pembentukan
panitia PPI (SK
Direktur)
b. Penetapan IPCN dan
IPCLN
c.Program PPI (untuk
pasien dan staf)
PENCEGAHAN &
d. Panduan PPI
PENGENDALIAN
Identifikasi risiko
INFEKSI
infeksi/Risk
Assessment
Identifikasi peralatan
yang kadaluwarsa
Peralatan dan
material single-use
yang direuse

SPO pencatatan &

pelaporan hasil
surveilance serta
analisa datanya.
SPO pembersihan,
desinfektan dan
sterilisasi peralatan
di tempat sterilisasi
sentral dan di luar
sentral
SPO pembuangan
sampah infeksius,
darah dan kompnen
darah
SPO pengelolaan
benda tajam dan

Asesmen risiko
infeksi (Infection
Control Risk
Assessmen)
sertifikat pelatihan
PPI
Laporan hasil
pemetaan kuman
dan resistensi
antibiotika
Hasil pemeriksaan
air termasuk air
hemodialisa
Laporan kultur
kuman, analisa
outbreak

 Pembuangan benda
jarum
tajam dan jarum
SPO cuci tangan
Pengelolaan sampah SPO pembersihan
infectius, cairan
dan sterilisasi alat
tubuh, pembuangan
single use yang di
darah dan
reuse
komponen darah
Isolasi Pasien
Cara mengelola
pasien dengan
infeksi airborne
Hand hygiene
Surveilance dan
Investigasi outbreak
Penggunaan APD
analisa dampak risiko
pada waktu
pembangunan
e. Program kerja :
Pelatihan cuci tangan
Orientasi pegawai

check list pemakaian

alat
Bila tidak ada
incinerator maka
ada MoU dengan
RS/pemilik
incinerator
Hasil pengawasan
oleh IPCN

baru
Edukasi PPI untuk
pegawai
Edukasi PPI untuk
pasien

a. SK SOTK
b. SK pemilik tentang
renstra & RKA
c. SK pendelegasian
kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat
struktural lainnya
f. Panduan untuk setiap
TATA KELOLA,
instalasi (organisasi,
KEPEMIMPINAN
standar ruangan,
&
fasilitas, SDM dan
PENGARAHAN
sumber daya khusus
lainnya)
g. Panduan Etik
(khususnya untuk
dilema etik)
h. Penilaian kinerja unit
kerja
i. Penilaian kinerja
profesional/peroranga

SPO pengadaan alat

& obat RS
SPO penilaian kinerja
unit pelayanan dan
kinerja perorangan
SPO perencanaan
SDM, obat, bahan
habis pakai
(termasuk form
usulannya)
SPO penanganan
etik
SPO pengelolaan
komplain
SPO penagihan biaya
pelayanan
SPO monitoring
kontrak

Dokumen kredensial
Dokumen perjanjian
kontrak
Persyaratan jabatan
dan dokumen
pendukung
Laporan bulanan kpd
dewan pengawas
Dokumen bukti
proses penetapan
misi RS
Bukti pelaksanaan
rapat koordinasi
dengan tokoh
masyarakat
Undangan rapat
dinkes
Rapat & notulen
rapat dengan
pemangku
kepentingan

n
j. Struktur organisasi RS
& unit kerja
k. SK etika pegawai RS
l. SK panitia etik RS
m. SK ijin RS
n. Ketetapan Hak pasien
dan Kode Etik RS
o. Panduan rekruitmen,
retensi dan diklat
pegawai
p. Panduan kredensial
tenaga kedokteran
(bukan dari RS) untuk
tenaga yang akan
pindah dan yang akan
masuk menjadi
pegawai RS

Profil RS dan brosur

RS serta dokumen
bukti
Bukti dokumen
pengadaan fasilitas
RS dan daftar alat &
obat standar
Daftar dokter
kerjasama
Komite Medis dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
Para manajer dalam
dokumen kontrak
terkait pelayanan
klinis
Audit kinerja
Laporan indikator
mutu

MANAJEMEN
FASILITAS &
KESELAMATAN

Panduan MFK :
a. Keselamatan dan
keamanan
b. Bahan beracun dan
berbahaya
c. Manajemen
emergensi
d. Pengamaan
Kebakaran
e. Peralatan Medis
f. Sistem utilitas
Panduan penggunaan
APD (lihat juga PPI)
Kebijakan Larangan
merokok di RS
Prgram diklat MFK

SPO identifikasi
staf,pengunjung,
pedagang & semua
area yang berisiko
keamanannya
SPO identifikasi
fasilitas fisik
SPO identifikasi B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan
B3
SPO penggunaan B3
SPO pemasangan
label B3
SPO pelaporan &
investigasi dari
tumpahan, paparan
& insiden lainnya
SPO pembuangan

hasil pemeriksaan
fasilitas fisik
Daftar inventaris B3
Pemberitahuan
larangan merokok
(stiker,banner,dll)
Daftar inventaris
Bukti pemeliharaan/
kalibrasi
Berita acara
penarikan/recalls
alat
Daftar area berisiko
terjadi gangguan air
& listrik
Daftar sumber ( air
minum & listrik)
alternatif
Bukti pemeliharaan
air minum, listrik,

limbah berbahaya
ventilasi, gas medis
SPO penggunaan
dan sistem kunci
APD
Daftar hadir, pre dan
SPO
post test
penanggulangan
kebakaran &
bencana
SPO penarikan
kembali alat medis
(recall)
SPO pengadaan alat
medis
SPO pemeliharaan /
kalibrasi alat
SPO penarikan alat
SPO identifikasi area
berisiko terjadi
gangguan air & listrik
SPO penggunaan
sumber (air minum
&& listrik alternatif)

 SPO identifikasi
ventilasi
SPO identifikasi gas
medis
SPO identifikasi
sistem kunci/utama
SPO pemeliharaan
air minum, listrik,
ventilasi, gas medis
dan sistem kunci