DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI UNTUK PMKP, PPI, TKP DAN MFK

Bab Standar Dan lain-lain/Hasil

Kebijakan / Panduan SPO
Akreditasi Kegiatan
PENINGKATAN a. Panduan/Pedoman  SPO perencanaan,  Bukti kegiatan
MUTU & Peningkatan mutu & pelaksanaan, Komite Mutu &
KESELAMATAN Keselamatan Pasien monitoring dan Keselamatan Pasien
PASIEN RS/Quality Plan evaluasi dan -> Notulen rapat,
b. Panduan informasi/sosialisasi penyebaran informasi
pencatatan, pelaporan program PMKP hasil kegiatan, dll
dan analisa Insiden  SPO pencatatan dan  Bukti penyediaan
Keselamatan Pasen pelaporan indikator alat/ teknologi untuk
(termasuk RCA dan mutu klinis, pengelolaan data
FMEA) manajerial dan  Bukti diklat PMKP
c.Panduan clinical sasaran keselamatan untuk Direksi, para
Pathway pasien pimpinan RS, Komite
d.SK Dir Penetapan  SPO analisa dan Mutu & Keselamatan
prioritas kegiatan validasi data Pasien, Penanggung
PMKP indikator mutu Jawab Pengumpul
e. Program diklat PMKP  SPO validasi data Data
untuk Direksi, para yang disampaikan ke  Form isian
pimpinan RS, Komite publik/web site implementasi clinical
Mutu dan Keselamatan pathway
Pasien, Penanggung  Hasil isian form
jawab Pengumpul Data clinical pathway
Program PMKP  Hasil audit clinical
pathway
 Kumpulan profil
indikator area klinis,
international library,
manajerial dan
sasaran keselamatan
pasien
 Formulir
pencatatan dan
pelaporan indikator
area klinis, manajerial
dan keselamatan
pasien (formulir
pencatatan harian,
rekapitulasi bulanan,
dl)
 Hasil pencatatan,
pelaporan, analisa,
validasi dan rencana
tindak lanjut dari
indikator area klinis,
manajerial & sasaran
keselamatan pasien
 Formulir laporan
insiden keselamatan
pasien
 Hasil analisa RCA
untuk kejadian
sentinel dan rencana
tindak lanjutnya
 Laporan bulanan
KTD & KNC
 Laporan analisa
KTD & KNC serta hasil
grading risiko dan
rencana tindak
lanjutnya
  Laporan PMKP ke
pemilik
 Hasil FMEA dan
rencana tindak lanjut.

PENCEGAHAN & a. Pembentukan  SPO pencatatan &  Asesmen risiko

PENGENDALIAN panitia PPI (SK pelaporan hasil infeksi (Infection
INFEKSI Direktur) surveilance serta Control Risk
b. Penetapan IPCN dan analisa datanya. Assessmen)
IPCLN  SPO pembersihan,  sertifikat pelatihan
c.Program PPI (untuk desinfektan dan PPI
pasien dan staf) sterilisasi peralatan  Laporan hasil
d. Panduan PPI di tempat sterilisasi pemetaan kuman
 Identifikasi risiko sentral dan di luar dan resistensi
infeksi/Risk sentral antibiotika
Assessment  SPO pembuangan  Hasil pemeriksaan
 Identifikasi peralatan sampah infeksius, air termasuk air
yang kadaluwarsa darah dan kompnen hemodialisa
 Peralatan dan darah  Laporan kultur
material single-use  SPO pengelolaan kuman, analisa
yang direuse benda tajam dan outbreak
  Pembuangan benda jarum  check list pemakaian
tajam dan jarum  SPO cuci tangan alat
 Pengelolaan sampah  SPO pembersihan  Bila tidak ada
infectius, cairan dan sterilisasi alat incinerator maka
tubuh, pembuangan single use yang di ada MoU dengan
darah dan reuse RS/pemilik
komponen darah incinerator
 Isolasi Pasien  Hasil pengawasan
 Cara mengelola oleh IPCN
pasien dengan
infeksi airborne
 Hand hygiene
 Surveilance dan
Investigasi outbreak
 Penggunaan APD
 analisa dampak risiko
pada waktu
pembangunan
e. Program kerja :
 Pelatihan cuci tangan
 Orientasi pegawai
 baru
 Edukasi PPI untuk
pegawai
 Edukasi PPI untuk
pasien
TATA KELOLA, a. SK SOTK  SPO pengadaan alat  Dokumen kredensial
KEPEMIMPINAN b. SK pemilik tentang & obat RS  Dokumen perjanjian
& renstra & RKA  SPO penilaian kinerja kontrak
PENGARAHAN c. SK pendelegasian unit pelayanan dan  Persyaratan jabatan
kewenangan kinerja perorangan dan dokumen
d. Hospital by laws  SPO perencanaan pendukung
e. SK direktur & pejabat SDM, obat, bahan  Laporan bulanan kpd
struktural lainnya habis pakai dewan pengawas
f. Panduan untuk setiap (termasuk form  Dokumen bukti
instalasi (organisasi, usulannya) proses penetapan
standar ruangan,  SPO penanganan misi RS
fasilitas, SDM dan etik  Bukti pelaksanaan
sumber daya khusus  SPO pengelolaan rapat koordinasi
lainnya) komplain dengan tokoh
g. Panduan Etik  SPO penagihan biaya masyarakat
(khususnya untuk pelayanan  Undangan rapat
 dilema etik)  SPO monitoring dinkes
h. Penilaian kinerja unit kontrak  Rapat & notulen
kerja rapat dengan
i. Penilaian kinerja pemangku
profesional/peroranga kepentingan
n  Profil RS dan brosur
j. Struktur organisasi RS RS serta dokumen
& unit kerja bukti
k. SK etika pegawai RS  Bukti dokumen
l. SK panitia etik RS pengadaan fasilitas
m. SK ijin RS RS dan daftar alat &
n. Ketetapan Hak pasien obat standar
dan Kode Etik RS  Daftar dokter
o. Panduan rekruitmen, kerjasama
retensi dan diklat  Komite Medis dalam
pegawai dokumen kontrak
p. Panduan kredensial terkait pelayanan
tenaga kedokteran klinis
(bukan dari RS) untuk  Para manajer dalam
tenaga yang akan dokumen kontrak
pindah dan yang akan terkait pelayanan
 klinis
 Audit kinerja
masuk menjadi
 Laporan indikator
pegawai RS
mutu

MANAJEMEN Panduan MFK :  hasil pemeriksaan

FASILITAS & a. Keselamatan dan  SPO identifikasi fasilitas fisik
KESELAMATAN keamanan staf,pengunjung,  Daftar inventaris B3
b. Bahan beracun dan pedagang & semua  Pemberitahuan
berbahaya area yang berisiko larangan merokok
c. Manajemen keamanannya (stiker,banner,dll)
emergensi  SPO identifikasi  Daftar inventaris
d. Pengamaan fasilitas fisik  Bukti pemeliharaan/
Kebakaran  SPO identifikasi B3 kalibrasi
e. Peralatan Medis  SPO penanganan B3  Berita acara
f. Sistem utilitas  SPO penyimpanan penarikan/recalls
B3 alat
Panduan penggunaan  SPO penggunaan B3  Daftar area berisiko
APD (lihat juga PPI)  SPO pemasangan terjadi gangguan air
Kebijakan Larangan label B3 & listrik
merokok di RS  SPO pelaporan &  Daftar sumber ( air
Prgram diklat MFK investigasi dari minum & listrik)
tumpahan, paparan alternatif
& insiden lainnya  Bukti pemeliharaan
 SPO pembuangan air minum, listrik,
limbah berbahaya ventilasi, gas medis
 SPO penggunaan dan sistem kunci
APD  Daftar hadir, pre dan
 SPO post test
penanggulangan
kebakaran &
bencana
 SPO penarikan
kembali alat medis
(recall)
 SPO pengadaan alat
medis
 SPO pemeliharaan /
kalibrasi alat
 SPO penarikan alat
 SPO identifikasi area
 berisiko terjadi
gangguan air & listrik
 SPO penggunaan
sumber (air minum
& listrik alternatif)
 SPO identifikasi
ventilasi
 SPO identifikasi gas
medis
 SPO identifikasi
sistem kunci/utama
 SPO pemeliharaan
air minum, listrik,
ventilasi, gas medis
dan sistem kunci