FORMULIR EVALUASI MANDIRI

UPAYA PERLINDUNGAN TENAGA KESEHATAN DAN PEKERJA

DI PUSKESMAS PADA SITUASI PANDEMI COVID-19
(KMK 413 & 327 TAHUN 2020)

INFORMASI UMUM

1 Nama Puskesmas :

2 Alamat :

3 Kategori Puskesmas * : Rawat Jalan

(Beri tanda ✔ yang sesuai) Rawat Inap

4 Status Puskesmas* : BLUD

(Beri tanda ✔ yang sesuai) Belum BLUD

Terakreditasi Pertama

Madya

Utama

Paripurna

4 Tanggal Evaluasi :

5 Tim Evaluasi (Nama, Jabatan) : 1

Verifikator PAKKI
(Nama Verifikator & TTD)
 FORMULIR EVALUASI MANDIRI
UPAYA PERLINDUNGAN TENAGA KESEHATAN DAN PEKERJA
DI PUSKESMAS PADA SITUASI PANDEMI COVID-19
(KMK 413 & 327 TAHUN 2020)

PROFIL PUSKESMAS

Lengkapilah Pertanyaan Berikut dengan Kondisi Terakhir di Puskesmas Saudara

1 Jumlah tempat tidur untuk penanganan covid-19 (TOTAL) JUMLAH

a Sebelum pandemi Covid -19 :
b Sesudah pandemi Covid -19 :

2 Jumlah tempat tidur untuk perawatan yang digunakan saat Pandemi COVID-19 :

3 Ruang/Unit yang dimiliki YA TIDAK

a Ruang pendaftaran dan rekam medis
b Ruang pemeriksaan umum
c Ruang tindakan dan gawat darurat
d Ruang KIA, KB dan imunisasi
e Ruang pemeriksaan khusus
f Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
g Ruang Komunikasi Informasi & Edukasi (KIE)
h Ruang farmasi
i Ruang persalinan
j Ruang rawat pasca persalinan
k Ruang laboratorium
l Ruang kesehatan ibu dan KB
m Ruang rawat inap
n Lainnya (sebutkan)

5 Jumlah pekerja (termasuk internal dan pihak ketiga dengan kontrak minimal 1 tahun)
Laki-laki :
Perempuan :

6 Jumlah pekerja yang memiliki kepesertaan JKN (BPJS Kesehatan)

Jumlah :
Persentase :

7 Jumlah pekerja yang memiliki kepesertaan JKK Jumlah %

 FORMULIR EVALUASI MANDIRI
UPAYA PERLINDUNGAN TENAGA KESEHATAN DAN PEKERJA
DI PUSKESMAS PADA SITUASI PANDEMI COVID-19
(KMK 413 & 327 TAHUN 2020)
a BPJS TK :
b TASPEN :
c ASABRI :

8 Jumlah Tenaga Kerja (lengkapi dengan dokumen dari SDM) JUMLAH

1 Dokter :
2 Dokter Gigi :
3 Tenaga Kesehatan Lainnya
a. Perawat :
b. Bidan :
c. Tenaga Promosi Kesehatan :
d. Tenaga Sanitasi Lingkungan :
e. Ahli Gizi (Dietisien dan Nutrisionis) :
f. Tenaga Apoteker/tenaga Kefarmasian :
g. Ahli Teknik Laboratorium Medik (ATLM) :
h. Pembimbing Kesehatan Kerja :
4 Tenaga Non Kesehatan
a. Tenaga Administrasi :
b. Tenaga Teknisi :
5 Tenaga Outsourcing
a :
b :
c :
d :
e :

PROFIL COVID-19

Lengkapilah Pertanyaan Berikut dengan Informasi di Puskesmas Saudara

1 Apakah terdapat pekerja di puskesmas saudara yang positif COVID-19 ? : Tidak ada
(Terbukti melalui pemeriksaan kesehatan standar) Ada

2 Jika ada, Berapa jumlahnya (akumulasi sesuai dengan data terakhir) JUMLAH
a Jumlah total kasus pada tenaga kesehatan (NAKES) :
 FORMULIR EVALUASI MANDIRI
UPAYA PERLINDUNGAN TENAGA KESEHATAN DAN PEKERJA
DI PUSKESMAS PADA SITUASI PANDEMI COVID-19
(KMK 413 & 327 TAHUN 2020)
1) Dokter umum :
2) Dokter gigi :
3) Perawat :
4) Terapis Gigi dan Mulut
5) Bidan :
6) Ahli Teknik Laboratorium Medik (ATLM) :
7) Ahli gizi :
8) Apoteker :
9) Pembimbing Kesehatan Kerja :
10) Sanitarian :
11) Lainnya (tulis pada kotak di samping)

b Jumlah total kasus pada tenaga non-kesehatan (NON-NAKES) JUMLAH

1) Instalasi gizi
2) Petugas ambulan
3) Cleaning service
4) Lainnya (tulis pada kotak di samping)

c Jumlah total yang sembuh? JUMLAH

Tenaga Kesehatan
Tenaga Non-Kesehatan

3 Apakah ada petugas di Puskesmas saudara yang meninggal karena Covid -19?
: Tidak ada
Ada
Jika Ada, berapa jumlah total yang meninggal dunia? : JUMLAH
a. Tenaga Kesehatan
b. Tenaga Non-Kesehatan

4 Apakah di Puskesmas Saudara terdapat kasus yang dinyatakan Covid-19

: Tidak ada
Akibat Kerja ?
Ada
Jika Ada, berapa jumlah total yang dinyatakan sebagai PAK COVID-19? JUMLAH
a. Tenaga Kesehatan
b. Tenaga Non-Kesehatan

5 Jika ada, apakah dilakukan proses klaim JKK (Jaminan Kecelakaan Kerja) nya ?
: JUMLAH
a. Tenaga Kesehatan
b. Tenaga Non-Kesehatan
 FORMULIR EVALUASI MA
UPAYA PERLINDUNGAN TENAGA KESEHA
DI PUSKESMAS PADA SITUASI PAND
(KMK 413 & 327 TAHUN 20

No. ASPEK YANG DIEVALUASI

1 Apakah sudah terbentuk Tim tanggap

darurat/penanganan/satgas COVID-19 di puskesmas
saudara?

2 Apakah terdapat panduan/ prosedur/dokumen yang

digunakan untuk upaya pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 di Puskesmas?

3 Bagaimanakah bentuk organisasi K3 di Puskesmas?

4 Apakah petugas K3 di Puskesmas Saudara mengetahui

tentang Keputusan Menteri Kesehatan/KMK 327/2020?

5 Apa saja upaya perlindungan petugas dari COVID-19

yang telah dilakukan di Puskesmas Saudara?
a Triase pasien di pintu masuk

b Pemisahan penanganan pasien COVID-19

c Zonasi risiko COVID-19

d Pengaturan jam kerja / shift kerja

 e Pemberian PDTT (Peningkatan Daya Tahan Tubuh)
untuk petugas berisiko (petugas shift, Laboran, dsb)

f Lain-lain(sebutkan):…..

Komponen 1: Kepemimpinan dan Sistem Manajemen Insiden

6 Puskesmas telah membuat rencana tanggap darurat dan

telah membentuk tim/gugus tugas penanggulangan covid-
19.
7 Terdapat SK penunjukan untuk Koordinator/Ketua
Tim/Gugus Tugas di puskesmas untuk memimpin dan
meningkatkan kesiapsiagaan puskesmas terkait
manajemen Risiko Covid-19.

8 Tim/gugus tugas penanggulangan covid-19 yang dibentuk

di Puskesmas sudah berjalan/berfungsi dengan baik
sesuai tugas dan fungsinya.

9 Koordinator/Ketua Tim/Gugus Tugas di Puskesmas yang

ditunjuk telah menggunakan data/informasi akurat yang
dapat dipertanggungjawabkan (berbasis bukti) sebagai
dasar pertimbangan dalam pengambilan
keputusan/koordinasi/komunikasi dalam penanganan
covid-19.

10 Puskesmas memiliki rencana keberlanjutan penanganan

manajemen insiden melalui latihan simulasi pandemi
Covid-19.

11 Puskesmas memiliki mekanisme untuk berkoordinasi

dengan pemerintah pusat dan pemerintah daerah dan
masyarakat untuk tindakan pencegahan, kesiapsiagaan,
respon, dan pemulihan Covid-19.

12 Semua pedoman dan dokumen yang berhubungan

dengan manajemen risiko COVID-19 telah tersedia untuk
digunakan oleh semua staf/petugas puskesmas.

Komponen 2: Koordinasi dan Komunikasi

2.1 Komunikasi Internal (dalam instansi)

 13 Rencana komunikasi dan SPO tugas dan tanggung jawab
untuk semua petugas Puskesmas, pasien, pengunjung,
telah dibuat dan diaktifkan kontak detailnya (No HP,
email dan call sign).

14 Sistem dan perlengkapan sistem komunikasi di

Puskesmas untuk penanganan pandemi COVID-19 telah
tersedia dan telah diuji dan berfungsi maksimal baik
secara kualitas dan kuantitas (sistem dapat berupa
telepon, HP, pagers, telepon satelit, radio, akses internet),
dan tersedia sistem komunikasi cadangan.

15 Semua petugas Puskesmas baik medis dan non medis

telah dibriefing (diberi arahan) dan dilatih terkait kebijakan
dan prosedur darurat COVID-19.

2.2 Komunikasi dan Koordinasi Eksternal

16 Tim manajemen insiden/gugus tugas Covid-19

Puskesmas telah mengaktivasi mekanisme untuk
berkoordinasi dan berkomunikasi, misalnya dengan
Kementerian Kesehatan, BNPB dan BPBD untuk
memastikan bahwa pendekatan konsisten diambil telah
dilaksanakan dalam pengelolaan COVID-19.

17 Puskesmas menyampaikan laporan kegiatan, data dan

masalah kesehatan prioritas di Puskesmas pada masa
pandemi COVID-19 kepada Dinas Kesehatan dengan
waktu yang tidak ditentukan (bisa kapan saja karena
sifatnya yang perlu penanganan segera)

Komponen 3: Surveilans dan Manajemen Informasi

3.1 Surveilans

18 Petugas Puskesmas telah diinformasikan dan dilatih

tentang definisi kasus COVID-19, definisi kontak erat dan
sistem karantina.

19 Surveilans Influenza Like Illness (ILI) bagi petugas kesehatan dan non kesehatan
 20 SOP untuk mengumpulkan, konfirmasi, dan validasi data
Covid-19 telah dibuat dan tersedia bagi petugas yang
telah ditunjuk.

3.2 Manajemen Informasi

21 Puskesmas telah menunjuk petugas untuk

mengumpulkan dan menganalisis sederhana data yang
berhubungan dengan COVID-19 dan layanan yang
disediakan oleh puskesmas, diikuti dengan prosedur yang
sesuai.
22 Puskesmas memiliki sistem untuk memastikan
pendokumentasian dan penyimpanan terkait informasi
COVID-19, terdapat back updata yang aman.

23 Tersedia mekanisme untuk mengumpulkan umpan balik

dari pasien, pengunjung dan tamu tentang manajemen
COVID-19 dan mekanisme tersebut berjalan.

Komponen 4: Komunikasi Risiko dan Keterlibatan Masyarakat

24 Tersedia Protokol atau SPO komunikasi risiko tentang

pencegahan dan pengendalian infeksi untuk digunakan
oleh semua petugas, pasien, pengunjung / tamu dan
stakeholder lain termasuk anggota masyarakat.

25 Petugas Puskesmas yang telah ditunjuk mengupdate

prosedur dan materi komunikasi untuk mengelola isu
Covid-19 dan memastikan setiap orang untuk tetap
mendapat informasi terkait pandemi COVID-19.

26 Petugas puskesmas dibriefing secara teratur tentang

pesan komunikasi risiko COVID-19 dan keterlibatan
masyarakat telah dilaksanakan.

Komponen 5: Administrasi, Keuangan dan Keberlanjutan Bisnis

27 Semua prosedur untuk administrasi dan keuangan telah

tersedia untuk manajemen COVID-19, termasuk prosedur
pembelian, supply dan layanan yang dibutuhkan.

28 Panduan dan kebijakan administrasi telah tersedia untuk

staf/petugas puskesmas yang memungkinkan mereka
untuk menghadapi pandemi COVID-19.
 29 Telah tersedia sistem untuk pembebasan biaya untuk
pelayanan kesehatan COVID-19 (misalnya untuk tes
Covid-19 dan manajemen kasus).

30 Terdapat pengaturan waktu kerja bagi petugas

puskesmas untuk mencegah kelelahan petugas karena
beban kerja penanganan COVID-19 dan memastikan
keberlanjutan layanan kesehatan.

31 Telah tersedia rencana merujuk atau mengelola sendiri

pelayanan non kritis dengan inovasi pelayanan yang tepat
(misalnya layanan home care buat penderita penyakit
ringan yang dapat dilakukan dengan telemedicine).

Komponen 6: Sumber Daya Manusia

32 Dokumen kontak petugas puskesmas telah diperbarui

untuk digunakan tim manajemen insiden dan mengelola
kebutuhan petugas puskesmas untuk manajemen Covid-
19.

33 Dilakukannya pembagian tugas SDM/petugas Puskesmas

dengan mempertimbangkan risiko tertular COVID-19
seperti keberadaan penyakit komorbid, usia petugas dan
lain.

34 Petugas Puskesmas telah dibriefing, dilatih dan dilakukan

peningkatan kapasitas petugas internal terkait situasi
pandemi termasuk cara penularan COVID-19, seperti
perubahan alur pelayanan, physical distancing,
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) bagi seluruh
staf Puskesmas, keterampilan cara rapid test,
pengambilan sampel swab Nasofaring bagi tenaga
kesehatan, serta penyampaian informasi baru terkait
pandemik kepada semua staf puskesmas.

35 Manajemen Puskesmas/Tim SDM Puskesmas telah

memperkirakan kapasitas SDM untuk kesiapsiagaan dan
merespon potensi melonjaknya kasus Covid-19.

36 Manajemen Puskesmas/Tim SDM Puskesmas telah

mengidentifikasi jumlah staf maksimum (medis dan non
medis) yang dibutuhkan untuk memastikan keberlanjutan
layanan esensial selama pandemi COVID-19.
 37 Terdapat prosedur untuk mendukung penugasan
Karyawan dalam rangka mengendalikan risiko Covid -19
(seperti Work From Home, kerja melalui media daring,
petugas yang memiliki penyakit penyerta, usia lebih dari
50 tahun).

38 Prosedur untuk memonitor bahaya kesehatan kerja telah

tersedia untuk memastikan keselamatan petugas
puskesmas untuk mengurangi risiko COVID-19.

Komponen 7: Keberlanjutan layanan Pendukung Esensial

39 Puskesmas telah mengidentifikasi dan memprioritaskan

layanan pendukung esensial yang harus tersedia setiap
saat dan segala situasi, dengan sumberdaya dan
cadangan yang cukup untuk memastikan tetap
berjalannya layanan ini.

40 Puskesmas telah mengidentifikasi sumber daya cadangan

yang dibutuhkan agar layanan pendukung esensial tetap
dapat berfungsi maksimal, termasuk tenaga kerja,
keuangan, logistik, listrik, komunikasi, air dan layanan
laundry.

41 Sistem untuk menjamin ketersediaan dan inventaris

terkait oksigen, material pembersih dan desinfektan.

42 Puskesmas telah mempunyai SPO/panduan untuk

mengidentifikasi potensi bahaya keselamatan dan
kesehatan. Termasuk keamanan akses ke fasyankes,
jaga jarak fisik minimal 1 M, penggunaan masker jika
seseorang ada gejala Covid-19, alur pasien, traffic, parkir
dan akses tamu, dan stok bahan farmasi esensial serta
rencana mengurangi (mitigasi) risiko keamanan.

43 Terdapat skema penanganan bila ada petugas atau SDM

Puskesmas yang terkena COVID-19 dan dilakukan
tracking serta hasilnya perlu dilakukan karantina/ isolasi
bagi kontak erat.
 44 Sistem manajemen informasi Puskesmas telah tersedia
untuk memungkinkan monitoring penggunaan layanan
kesehatan esensial rutin yang tidak berhubungan dengan
COVID-19.

Komponen 8: Manajemen Pasien

45 Puskesmas telah memperbarui protokol untuk

menyediakan layanan perawatan esensial untuk pasien
COVID-19 berdasarkan KMK 413/ panduan WHO,
panduan ini tersedia bagi semua penyedia layanan
kesehatan dan berfungsi.

46 Prosedur dan ketentuan untuk menerima pasien dan

merujuk mereka ke area/ruang khusus / rumah isolasi
telah tersedia dan berfungsi, layanan pendukung terapi
dan diagnostik lain juga tersedia dan berfungsi.

47 Puskesmas menerapkan protokol pencegahan dan

pengendalian infeksi dan jaringan puskesmas aman dan
layanan transportasi untuk sebelum dan sesudah rujukan,
termasuk transfer pasien dari layanan home care.

Komponen 9: Kesehatan Kerja, Kesehatan Mental dan Dukungan Psikosoial

48 Petugas Puskesmas diberi perlindungan, pelatihan dan

dilengkapi APD dalam memberikan layanan medis
kepada pasien dengan kasus suspek, probable atau
kasus konfirmasi COVID-19, termasuk menyediakan
screening, resusitasi, stabilisasi awal, terapi pendukung
dan pencegahan komplikasi.

49 Puskesmas memiliki kebijakan dan kapasitas untuk

mengelola keselamatan dan kesehatan kerja bersama
dengan tindakan pencegahan dan pengendalian infeksi
untuk melindungi petugas/staf Puskesmas, Surveilans
medis bagi petugas/staf Puskesmas, kasus suspek bagi
petugas/staf Puskesmas keluarga dan kontak eratnya;
menciptakan lingkungan yang tidak menyalahkan (blame
free), dan penghapusan stigma terhadap staf yang
terpapar Covid-19.
 50 Tersedia dukungan psikososial dan kesehatan mental
bagi staf/pekerja puskesmas, keluarga staf dan pasien.

Komponen 10: Identifikasi dan Diagnosis Cepat

51 Petugas/staf Puskesmas telah dilatih secara akurat,

identifikasi cepat, dan screenig tepat waktu pada kasus
suspek COVID-19, dengan melaporkan secara tepat
waktu pada bagian yang telah ditunjuk.

52 Sistem komunikasi dan monitoring telah tersedia yang

memungkinkan untuk kewaspadaan dan pelaporan kasus
suspek Covid-19 di semua area fasyankes, termasuk
pada pintu masuk, area resepsionis dan penerimaan
pasien.

53 Prosedur triase tersedia di UGD, fokus pada identifikasi

cepat, isolasi dan pengetesan pasien dengan gejala
infeksi pernapasan akut.

54 Petugas/staf puskesmas telah dilatih terkait prosedur

standar untuk mengambil sampel dan mengirim ke
laboratorium rujukan menurut rekomendasi terbaru, dan
prosedur untuk rujukan laboratorium.

55 Informasi dan poster tentang alat pelindung diri dan

biosafety telah dipajang di laboratorium dan area
respsionis untuk membantu penanganan sampel yang
aman, termasuk pembuangannya.

Komponen 11: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

56 Apakah peran petugas K3 dalam pencegahan dan

pengendalian penularan Covid-19 bagi petugas di
Puskesmas?

a Memastikan penyediaan APD dan tersedia dalam

jumlah cukup (seperti masker medis, masker N95
atau FFP2 respirators, sarung tangan, gaun dan
pelindung mata)

b Memastikan Jenis dan level APD yang digunakan

pada kasus COVID-19, berdasarkan tempat layanan
kesehatan, profesi dan aktivitas petugas.
 c Memastikan adanya SOP

d Investigasi penularan Covid-19 pada petugas

Puskesmas

e Pencatatan kasus nakes/petugas terkena COVID-19

f e.Lain-lain(sebutkan):….

57 Apakah dilakukan pemantauan (screening, suhu, gejala)

COVID-19 secara berkala pada petugas?

58 Alat pelindung diri dengan mudah dapat diakses bagi

semua petugas yang ditunjuk untuk menanganani pasien
covid-19.

59 Petugas/staf Puskesmas telah dilatih untuk mengenali

dan melakukan screening kasus suspek COVID-19,
screening termasuk pada semua pasien, tamu dan
petugas puskesmas.

60 Standar dan kewaspadaan pencegahan dan

pengendalian infeksi diterapkan untuk manajemen kasus
dalam penerimaan dan rujukan orang dengan kasus
suspek, probable dan konfirmasi COVID-19.

a Kebersihan tangan/Hand Higiene (cuci tangan

menggunakan sabun dan 5 moment)

b Alat Pelindung Diri (APD), dengan mematuhi

beberapa hal seperti menetapkan indikasi
penggunaan APD yang mempertimbangkan risiko
terpapar dan dinamika transmisi, memakai dan
melepas APD dengan benar serta pengumpulan
(disposal) yang tepat setelah dipakai

c Kebersihan pernapasan (etika batuk/bersin,

menggunakan masker)
 d Kebersihan lingkungan dengan semua permukaan di
area Puskesmas (seperti meja, pegangan pintu,dll)
dan ambulan dibersihkan serta dilakukan disinfeksi

e Tata laksana limbah

f Praktik menyuntik yang aman

61 Apakah tersedia di area masuk dan semua area

Puskesmas (tempat cuci tangan dilengkapi air, sabun,
tisu, hand sanitizer, dan tempat sampah di lokasi-lokasi
strategis di area Puskesmas)?

62 Apakah terdapat poster tentang higiene dan kebersihan

tersedia dengan bahasa yang sesuai dan dengan ilustrasi
yang jelas di berbagai area puskesmas, termasuk
informasi tentang cuci tangan, etika batuk dan jaga jarak?

63 Apakah petugas/staf Puskesmas telah dilatih tentang

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)?

a Teknik mencuci tangan yang baik dan benar atau

hand higiene

b Higiene pernapasan (seperti penggunaan masker)

c Etika Batuk
 d Penggunaan Alat pelindung diri yang baik dan benar

e Pelepasan Alat pelindung diri yang baik dan benar

f Lain-lain(sebutkan):…..

62 Apakah dilakukan pengaturan ventilasi dan kualitas udara

yang menjamin terjadinya pertukaran udara di dalam
gedung dan luar gedung yang memadai, sehingga
konsentrasi droplet nuklei menurun. Misalnya
pemasangan exhaust, kipas angin yang berdiri atau
diletakkan di meja dapat mengalirkan udara ke arah
tertentu?

63 Apakah dilakukan upaya terkait kewaspadaan

berdasarkan transmisi melalui airborne seperti
pengaturan penempatan posisi pemeriksa, pasien dan
ventilasi mekanis di dalam ruangan periksa dengan
memperhatikan arah suplai udara bersih yang masuk dan
keluar?

64 Apakah ada fasilitas penggunaan telemedicine dalam

bentuk telekonsultasi untuk meminimalisir kontak antara
masyarakat/pasien dengan petugas kesehatan
Puskesmas?

65 Apakah Puskesmas memiliki SOP penanganan limbah

medis?

66 Terdapat pencatatan terhadap semua orang yang kontak

erat, probable,suspek dan terkonfirmasi yang masuk
ruangan/poli khusus covid, daftar tersebut termasuk
petugas/staf puskemas, tamu dan kontak detail mereka
(alamat rumah, email dan No. HP).

Verifikator Data

TTD

Nama Jelas
Ketua Pengda

TTD

Nama Jelas
 FORMULIR EVALUASI MANDIRI
YA PERLINDUNGAN TENAGA KESEHATAN DAN PEKERJA
DI PUSKESMAS PADA SITUASI PANDEMI COVID-19
(KMK 413 & 327 TAHUN 2020)

BUKTI EVALUASI KONDISI LAPANGAN JAWABAN

Terdapat tim yang terdiri dari 1. Tidak ada

berbagai pihak dan bukti 2. Ada
penunjukkan dalam bentuk
SK/Surat Tugas/Dokumen
terkait lainnya

Dokumen SPO atau 1. Tidak ada

prosedur pencegahan dan 2. Ada, belum operasional
penanggulangan COVID-19 3. Ada, mampu laksana

Dokumen organisasi K3 1. Tidak ada

Puskesmas 2. Petugas K3
3. Tim/unit/Komite K3

1. Tidak Mengetahui
2. Mengetahui

1. Tidak
2. Ya
1. Tidak
2. Ya
1. Tidak
2. Ya

1. Tidak
2. Ya
 1. Tidak
2. Ya

n Insiden

1. Tidak ada
2. Ada

1. Tidak Berfungsi
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh
1. Tidak diaktivasi
2. Sudah, namun masih
sebagian
3. Sudah ke semua pihak
terkait

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak
2. Ya, sebagian
3. Ya, semua sudah

1. Tidak diaktivasi
2. Sudah, namun masih
sebagian
3. Sudah ke semua pihak
terkait

1. Tidak
2. Ya

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak
2. Ya
 1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

asyarakat

1. Tidak Tersedia
2. Ya, mencakup sebagian
3. Ya, mecakup semua pihak

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

utan Bisnis

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh
1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak
2. Ya

1. Tidak Tersedia
2. Ya, sebagian
(petugas/materi)
3. Ya, semua
(petugas/materi)

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh
 1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

ensial

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, sebagian
3. Ya, semua
1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh
 1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

an Dukungan Psikosoial

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh
 1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

si

1. Tidak
2. Ya

1. Tidak
2. Ya
1. Tidak
2. Ya
1. Tidak
2. Ya

1. Tidak
2. Ya

1. Tidak
2. Ya
Jika Ya Rapid Tes atau
PCR ?

1. Tidak
2. Ya

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh
1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh
1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak Tersedia
2. Ya, berfungsi sebagian
3. Ya, berfungsi penuh

1. Tidak
2. Ya

1. Tidak
2. Ya
1. Tidak
2. Ya
1. Tidak
2. Ya
1. Tidak
2. Ya

1. Tidak
2. Ya

1. Tidak
2. Ya

1. Tidak
2. Ya

1. Tidak
2. Ya

1. Tidak Tersedia
2. Ya, sebagian tercatat
3. Ya, semua tercatat

Ketua Tim Evaluasi Mandiri

TTD

Nama Jelas
Nomor handphone:
Mengetahui (Pimpinan)

TTD

Nama Jelas
Jabatan:
 PENJELASAN JAWABAN

(Dokumen struktur organisasi/SK dari

direktur dilampirkan)
Jika Ya, apakah:
a. Menggunakan Aplikasi

b. Secara Manual

c. Gabungan
keduanya dengan Aplikasi dan data
manual.
Jika Ya, Bagaimana
a. Penutupan puskesmas pelayanan
dialihkan ke puseksmas terdekat
b. Puskesmas tetap buka
dengan memobilisasi sementara
petugas yang ada/bantuan tenaga
dari puskesmas terdekat.
c. dan lain-lain, jelaskan: ______
Jika tidak, kenapa (jelaskan)=
________
Jika Ya,
apakah dilakukan secara rutin?
a. Tidak
b. Ya, berapa kali =____/____
atau setiap kapan saja (sebutkan)
=_____

Apakah sudah sesuai pedoman PPI

(bahan/komposis desinfektan, teknik
penyemprotan, dsb)
a. belum
b. sudah