RSU DUTA MULYA MAJENANG

LAPORAN PAJANAN BENDA TAJAM DAN JARUM SUNTIK

Nama : Tanggal Lahir : _________________

1 Tanggal kejadian : ______________ 2. Tanggal dilaporkan : ___________________
3 Kategori kerja petugas yang terpajan :
1. Dokter umum 9. Gizi
2. Dokter spesialis _________________ 10. Petugas Kebersihan
3. Dokter gigi 11. Petugas Laundry
4. Perawat 12. Sekurit
5. Bidan 13. Supir
6. Farmasi TTK 14. Lainnya : ________________
7. Analis laboratorium
8. Radiografer
4 Dimana pajanan terjadi ?
1. Ruangan pasien 8. Farmasi
2. Di luar ruangan pasien 9. Radiologi
(koridor, nurse staton, dll) 10. Fasilitas non klinik
3. IGD (CSSD, Laundry, Logistk, Gudang, dll)
4. HCU 11. Kamar Bersalin / VK
5. OK / Recovery room 12. Rumah Pasien
6. IRJ 13. Lainnya : ________________
7. Laboratorium
7. Apakah sumber pasien dapat diidentfikasi ?
Ya Tidak
8. Apakah petugas yang terpajan adalah pengguna dari benda tajam tersebut ?
Ya Tidak
9. Apakah benda tajam yang menyebabkan cedera terkontaminasi ?
Ya apakah tampak darah pada alat ? Ya
Tidak Tidak
Tidak tahu
10. Untuk apa benda tajam yang menyebabkan cedera tersebut sebelumnya digunakan ?
Tidak tahu
Injeksi, IM/SC atau injeksi lain melalui kulit
Injeksi heparin / saline flush
Injeksi ke dalam / aspirasi dari IV injecton site atau IV port
Menyambungkan pada IV line / infusan
Mengambil darah vena
Mengambil darah arteri Jika digunakan untuk mengambil darah, apakah :
Tusukan langsung pada kulit
Tusukan dari IV line
Mengambil sampel cairan tubuh/jaringan
Mengambil darah dari jari / tumit
Menjahit luka
Irisan bedah
Prosedur bedah (bukan mengiris) termasuk perawatan luka
Mengebor
Kauter listrik
Menampung spesimen atau obat (material kaca)
Lainnya : __________________________
11. Kapan digunakannya benda tajam tersebut saat pajanan terjadi ?
Sebelum digunakan (benda tajam patah/tergelincir/perakitan, dll)
Saat penggunaan
Diantara langkah-langkah prosedur multpel
Membongkar peralatan
Membersihkan intrumen untuk dipakai kembali (desinfeksi, sterilisasi, dll)
 Saat menutup kembali jarum suntk (recapping)
Saat menarik jarum dari karet / material lain (IV port, stopper karet, dll)
Benda tajam diletakkan di lantai, meja, tempat tdur atau tempat yang tdak semestnya
Setelah penggunaan, sebelum dibuang
Dari benda tajam dekat tempat sampah benda tajam
Setelah pembuangan, dikarenakan terhalang benda yang menonjol dari tempat sampah
Benda tajam menembus sisi dari tempat sampah
Setelah pembuangan, benda tajam keluar dari kantong sampah atau tempat sampah
yang tdak sesuai
Lainnya : __________________________
12. Apakah tpe peralatan yang mengakibatkan pajanan ? Jarum berlubang
Instrumen bedah
Gelas
12a. Jarum (untuk jarum jahit, lihat instrumen bedah)
Jarum suntk disposable Insulin 22 G Lainnya
Tuberculin 21 G
24/25 G 20 G
23 G 18 G
Jarum pada IV line
Wing needle
12b. Instrumen bedah atau benda tajam lainnya
Lancet Kuku / gigi
Jarum jahit Retractors, skin/bone hooks
Scalpel Staples/steel sutures
Pisau cukur Wire (suture/fixaton/guide wire)
Pipet plastk Pin (fixaton/guide pin)
Guntng Drill bits / burr
Alat elektrokauter Haemostat / artery forceps / clamps
Microtome blade Bone cutter
Trocar Bone chip
Selang vacuum plastk Towel clip
12c. Gelas
Ampul obat Pipet kaca
Vial obat (volume kecil dg tutup karet) Slide glass
Botol obat (volume besar) Bahan kaca lainnya : ______________
13. Tandai lokasi dari cedera pajanan :

14. Seberapa dalam tusukan jarum / benda tajam tersebut ?

Dangkal (tdak ada atau sedikit darah)
Sedang (kulit tertusuk, tampak darah cukup banyak)
Berat (tusukan dalam/terpotong, darah sangat banyak)
15. Jika cedera pajanan terjadi pada tangan, apakah benda tajam menembus :
1 pasang sarung tangan
2 pasang sarung tangan
Tidak memakai sarung tangan
16. Jelaskan kronologis terjadinya pajanan :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Pembuat Laporan
(_____________________________)
________________)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Jalan Raya Tugurejo Semarang Telepon (024) 7605297 Faksimile (024) 7604398
Website: www.rstugurejo.com Email : tugurejo@jatengprov.go.id

FOLLOW UP PASCA PAJANAN

Tanggal Insiden Pajanan : _________________

PASIEN ASAL :
1. Apakah pasien asal dapat teridentfikasi ?
Pasien asal diketahui dan telah dilakukan pengetesan laboratorium
Pasien asal diketahui, tetapi tdak dilakukan pengetesan laboratorium
alasan : __________________________________________
Pasien asal tdak diketahui
2. Apakah pasien asal positf terhadap pathogen berikut ? (bahkan bila diperiksa sebelum pajanan)
Pathogen Test Hasil Tgl Pengambilan
Hepatts B HbsAg Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
HbeAg Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
Ant Hbs Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
Ant Hbc Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____

Hepatts C Ant HCV EIA Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
PCR-HCV Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
RNA Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____

HIV Ant HIV Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____

#CD4 Cells Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
Antgen Load Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
Lainnya Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____

Lainnya : __________ _______________________________________

3. Bila pasien asal beresiko mengidap pathogen blood borne, pilih yang sesuai :
Resipien produk darah Kadar enzym meningkat
Pengguna narkoba suntk Hemophilia
Sexual Hemodialisa
Lainnya : ______________________
4. Bila pasien asal dengan HIV positf, apakah telah mendapat terapisebelum pajanan :
Tidak tahu 3TC IDV
AZT ddC Ant Retroviral lainnya : _____________
5. Informasi tambahan :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

TENAGA KESEHATAN :
1. Tenaga kesehatan diperiksa oleh : Karyawan
UGD
Lainnya : ________________
2. Apakah tenaga kesehatan divaksinasi hepatts B sebelum terpajan?
Tidak 2 Dosis 4 Dosis
 1 Dosis 3 Dosis Lebih dari 4 Dosis
3. Apakah tenaga kesehatan yang terpajan sedang hamil?
Ya Tidak Tidak tahu
Bila Ya, pada trimester berapa?
Pertama Kedua Ketga
4. Hasil dari tes :
Pathogen Test Hasil Tgl Pengambilan
Hepatts B HbsAg Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
HbeAg Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
Ant Hbs Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
Ant Hbc Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____

Hepatts C Ant HCV EIA Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
Ant HCV Supp. Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
__________ Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____

HIV Ant HIV Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____

Lainnya : __________ _______________________________________

5. Terapi pasca pajanan yang telah diberikan :
Terapi Dosis Tgl Pemberian Keterangan
1) __________________ __________________ __ /__ / ____ __________________
2) __________________ __________________ __ /__ / ____ __________________
3) __________________ __________________ __ /__ / ____ __________________
4) __________________ __________________ __ /__ / ____ __________________
5) __________________ __________________ __ /__ / ____ __________________
6) __________________ __________________ __ /__ / ____ __________________
4. Hasil dari follow up tes :
Pathogen Test Hasil Tgl Pengambilan
Hepatts B HbsAg Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
Ant Hbs Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____
Ant Hbc Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____

Hepatts C Ant HCV Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____

HIV Ant HIV Positf Negatf Tidak ditest __ /__ / ____

Lainnya : __________ _______________________________________

5. Informasi tambahan :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Pembuat Laporan

_____________________________