Nomor : Bandung, ….

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Ijin Penggunaan Lahan Kepada Yth :
General Manajer
PT.Indonesia Power
Saguling POMU

Di Tempat.

Dengan Hormat,

Bersama surat ini kami mengajukan permohonan ijin penggunaan lahan PT. Indonesia
Saguling POMU yang berada di lokasi kp Desa…………….. kecamatan…………….
kabupaten ……………. yang akan dipergunakan untuk usaha,………..,………. dengan
luas ………. m2.Dan saya akan menyanggupi aturan yang diberikan oleh PT Indonesia
Power Saguling POMU

Demikian disampaikan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Yang mengajukan
Permohonan

……………………………..

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN

 Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Perwakilan keluarga pengarap tanahgarapandi Blok Kp.Cihanya

Warung Awi disebut pihak ke - 1 (Satu).

II. Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai penerima manfaat tanah tersebut disebut pihak ke - II (Dua).

Pihak ke 1 (satu) dengan ini menyatakan menyetujui tanah tersebut diatas di gunakan untuk
pasilitas keagamaan dan jalan ke pesantren karena kami juga menyadari bahwa tanah tersebut
merupakan sepenuhnya hak milik perusahaan negara INDONESIA POWER (IP)dengan catatan.

1.Keluarga penggarap sewaktu-waktu bisa menyimpaan kendaraan utamanya kendaraan

Roda empat dalam acara silaturahmi dan acara keluarga lainnya.
2.Meminta kepada pihak pesantren/pengguna supaya di beri jalan ke lokasi danau saguling
untuk aktipitas warga di wilayah kp.cihanya.

pihak ke - II (Dua) dalam hal ini bertindak atas penerima manfaat dari tanah tersebut
dimaksud dari pihak ke – I (satu), Dan tanah tersebut dipergunakan / dibuatkan sebagai sarana
dan prasarana pasilitas jalan pesantren menyepakati dan menyentujui catatan dari pihak ke- I.

Demikian surat peryataan kesepakatan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang
berkepentingan mengetahui dan maklum adanya.

WarungAwi,……………….2022
Pihak Ke II Pihak Ke I

Materai:
Rp.10000

…………………………. ………………………….

Saksi-saksi : Saksi-saksi :
Pihak Ke II Pihak Ke I

1……………………….. (…………………) 1……………………….. (…………………)

2……………………….. (…………………) 2……………………….. (…………………)

3……………………….. (…………………) 3……………………….. (…………………)

 Citalem, 21
April 2016
Pihak Ke- II (Dua) Pihak Ke - I
(Satu)

Komunitas
Pencinta
Anajah
(KOPEAH)
Nyantri
Milampah karidhoan kucara eunteup dina riuangan anu matak ngarojong supaya
leuwih ningkatkeun rasa kaimanan oge kataqwaan ka anu maha sagala,tegesna
jeung Allah Swt.

Mandiri
Malah mandar lungsur kabarokahan anu lumer manfaatna ka guru,ka sepuh ka
kulawarga jeung ka baraya oge tatangga.sehingga tineukanan kana meunang
Rohmat Allah anu maha kawasa.