SURAT KERELAAN PENGGUNAAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. N a m a :
Alamat :
No KTP :

2. N a m a :
Alamat :
No KTP :

3. N a m a :
Alamat :
No KTP :

4. N a m a :
Alamat :
No KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami selaku pemegang ahli waris atas tanah
persil Nomor : ................ Klas : HAK MILIK Luas: ......m 2 Atas Nama : ..........
Yang terletak di : .....................

Menyatakan tidak keberatan jika tanah tersebut ditempati / dipergunakan oleh:

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain baik mengenai
kepemilikannya maupun batas-batasnya.
Surat Kerelaan ini sebagai kelengkapan untuk permohonan Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Demikian surat kerelaan kami saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman,20 Agustus 2018

Pemohon Izin Yang Menyatakan

1. ........................................................

2. ........................................................

3. ........................................................

4. ........................................................

(...............................................)

Mengetahui
Kepala Desa / Lurah Desa

( ......................................................... )