SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :

Selaku Keluarga/ ahli waris pemberi hibah, untuk selanjutnya sebagai PIHAK PERTAMA,

II. Nama :
Tempat tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :

Selaku penerima hibah juga sebagai .......................( hubungan keluarga) dari orang tua PIHAK
PERTAMA, selanjutnya Ddisebut sebagai PIHAK KEDUA.

1. Dengan ini PIHAK PERTAMA menghibahkan sebidang tanah dengan luas .......... m 2 , yang
terletak di Desa ............... dsn .............. Rt/Rw ...../..... Kec. .............., Kab. ................
kepada PIHAK KEDUA.
2. Bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan tanah obyek hibah dan PIHAK KEDUA
mengaku telah menerima tanah tersebut dalam keadaan baik.
3. Bahwa apabila dikemudian hari hibah tersebut timbul permasalahan/keberatan/gugatan
dari pihak lain termasuk dari keluarga/ahli waris PIHAK PERTAMA yang terjadi sebelum
hibah ini maka PIHAK PERTAMA bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.
4. Bahwa PIHAK PERTAMA bersama ahli warisnya, tidak akan menuntut lagi hibah tanah
tersebut diatas.
5. Bahwa hibah ini dilakukan dengan akal sehat tanpa ada paksaan, penipuan dan
kekhilafan dari para pihak.

Demikian surat pernyataan hibah dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana menstinya.

..............., ................................

Penerima Hibah Pemberi Hibah

materai 10.000

................. ......................

Saksi – saksi

1. .......... ....
2. ............... ....
3. .................... ....