BERITA ACARA

PERJANJIAN

Pada hari ini ………, Tanggal …….. Bulan ………… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : NURSYAMSI
NIK : 3207281909950002
Tempat/ tgl Lahir : Ciamis, 19-09-1995
Alamat : Dusun Sukasirna RT 05 RW 03
Desa Bungur Raya Kecamatan Langkaplancar
Kabupaten Pangandaran
Pekerjaan : ………..
Untuk dan Atas nama : Pribadi dan Keluarga
Selanjutnya dalam Berita Acara Perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SINTA SETIAWATI

NIK : 3207286905990002
Tempat/ tgl Lahir : Ciamis, 29-05-1999
Alamat : Dusun Sukasirna RT 05 RW 03
Desa Bungur Raya Kecamatan Langkaplancar
Kabupaten Pangandaran
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Untuk dan Atas nama : Pribadi dan Keluarga
Selanjutnya dalam Berita Acara Perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Para Pihak dengan ini menjelaskan terlebih dahulu :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA adalah bekas pasangan suami istri
yang dengan alasan tertentu telah bersepakat untuk bercerai.
2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut Para Pihak,
menyatakan dalam keadaan baik, tidak sedang dalam paksaan atau tekanan
dari pihak manapun.
3. Bahwa selama perkawinan, para pihak telah membangun sebuah rumah
dimana dalam rumah tersebut terdapat harta PIHAK KEDUA sebesar
Rp30.306.000,- (Tiga Puluh Juta Tiga Ratus Enam Ribu Rupiah).
Dengan demikian Para Pihak telah bersepakat untuk saling mengikatkan diri dalam
Berita Acara Perjanjian ini, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
OBJEK PERJANJIAN
1. Objek perjanjian dalam Berita Acara ini adalah sebuah rumah yang beralamat
di Dusun Sukasirna RT 05 RW 03 Desa Bungur Raya Kecamatan
Langkaplancar Kabupaten Pangandaran, terletak di blok pertigaan antara
Jalan Bungur-Bojong dan Jalan Simpang Pasirlaban.
2. Rumah sebagaimana dimaksud dalam pasal ini dibangun di atas tanah orang
tua PIHAK PERTAMA dengan data :
Tana milik atas nama :
NOP : …………………… .
Luas Tanah keseluruhan :
Luas Tanah yang digunakan :

1
 3. Tanah milik sebagaimana dimaksud bukan merupakan objek perjanjian.

Pasal 2
KESEPAKATAN PARA PIHAK
1. Bahwa harta bawaan PIHAK KEDUA yang terhimpun di dalam pembangunan
rumah tersebut adalah sejumlah Rp30.306.000,- (Tiga Puluh Juta Tiga Ratus
Enam Ribu Rupiah).
2. PIHAK PERTAMA wajib mengembalikan uang sejumlah tersebut kepada PIHAK
KEDUA.
3. Berdasarkan hasil musyawarah para pihak, PIHAK PERTAMA menyatakan tidak
sanggup mengembalikan harta PIHAK KEDUA dalam bentuk nilai uang dengan
jumlah sebagaimana tersebut.
4. Sehingga, PIHAK PERTAMA menyatakan akan mengembalikan harta PIHAK
KEDUA dalam bentuk Rumah dengan data rumah sebagaimana dijelaskan
dalam Pasal 1.

Pasal 3
JAMINAN HAK
1. PIHAK PERTAMA dan pemilik hak atas tanah sebagaimana tersebut (orang tua
PIHAK PERTMA), menjamin bahwa baik dirinya atau siapapun tidak akan
menuntut apapun sampai batas waktu yang tidak ditentukan, selama Rumah
tersebut masih dimiliki dan dikuasai penuh oleh PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA memiliki hak dan kewenangan penuh atas Rumah tersebut,
sehingga hanya PIHAK KEDUA yang memiliki hak dan kewenangan untuk
melakukan perpindahan hak atas bangunan rumah (Dijual, Disewakan, Dikontrak-
kan, Digadai-kan atau Dibongkar dll) dan/atau tindakan lainnya.

Pasal 4
DALUARSA
Perjanjian ini mulai berlaku secara efektif sejak dibuat dan ditanda tangani oleh para
pihak dan para saksi.

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Para pihak telah sepakat apabila suatu saat terjadi perselihan atas objek Perjanjian
ini, para pihak akan menyelesaikan perselisihan dengan cara musyawarah untuk
mufakat.
2. Bilamana musyawarah tersebut sebagaimana dijelaskan dalam ayat (1) pasal ini
tidak menghasilkan mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan semua
sengketa yang timbul dari perjanjian ini ke kantor kepaniteraan Pengadilan Negeri
Ciamis atau Pengadilan Negeri Pangandaran.

Pasal 6
LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam berita acara ini, akan
dituangkan kembali dalam addendum perjanjian ini sesuai dengan kesepakatan para
pihak.

Pasal 7
PENUTUP
Demikian Berita Acara Perjanian ini dibuat dan disetujui serta ditanda tangani oleh
para pihak, ahli waris dan para saksi yang dikenal oleh masing-masing pihak serta
dibuat dalam rangkap dua bermateri cukup yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang tetap dan sama.
2
Semoga ikatan perjanjian dalam berita acara ini membawa berkah bagi semua pihak.

Bungur Raya, ………………… 2022

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Materai
Rp.10.00
0
SINTA SETIAWATI NURSYAMSI

Saksi-saksi :
Saksi 1, Saksi 2
(Pihak Pertama) (Pihak Pertama)

_______________ _________________

Saksi 3, Saksi 4,
(Pihak kedua) (Pihak kedua)

____________________ ______________
Saksi 5,
(Kepala Dusun Sukasirna)

TARSUDIN

Lampiran yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini : poto copy KTP Para Pihak, saksi dan SPPT
Objek Tanah yang dijadikan tempat pembangunan rumah