BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

Pada hari ini ............. Tanggal ..... Bulan ................. Tahun dua ribu sembilan belas. Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Puskesmas Mersip

Alamat : Jl. Poros Bukit Bulan Desa Mersip Kecamatan Limun, Kabupaten Sarolangun

Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

Nama : Dinas Kesehatan

Alamat : Komplek Perkantoran Gunung Kembang, Kabupaten Sarolangun

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima limbah dari PIHAK PERTAMA
berupa daftar terlampir :

No Jenis limbah Jumlah

1. Limbah Medis 9. kg

Limbah tersebut dalam keadaan tertutup dan terbungkus didalam container sejak
penandatanganan berita acara ini, maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA.
Demikaian berita acara serah terima oleh kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(………………………) ( Bunga Safera,

A.Md.KL )