PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TEMBILAHAN KOTA
JALAN GUNUNG DAEK TEMBILAHAN 29212 Email : pkmtembilahankota@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

LIMBAH VAKSINASI COVID-19
Pada hari ini Tanggal Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Satu Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Maslena, SKM

Jabatan : Tenaga Kesehatan Lingkungan
Fasyankes : Upt Puskesmas Tembilahan Kota
Alamat : Jln. Gunung Daek

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Ronny
Jabatan : Operator Incinerator Islamic Center
Fasyankes : Rumah Sakit Darurat Covid Islamic Center Tembilahan
Alamat : Tembilahan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, menyatakan telah

menrima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir.

Limbah di ikat rapi dalam keadaaan terbungkus rapi sesuai standar, sejak penandatanganan
berita acara ini, maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, pengelolaan
dan pemusnahan sesuai dengan prosedur yang telah di sepakati melalui perjanjian kerjasama
yang telah ditandatangani bersama.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( RONNY ) ( MASLENA, SKM )