BERITA ACARA SERAH TERIMA

PROGRAM PENINGKATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK

PESANTREN
TAHUN ANGGARAN 2019
NOMOR :_____________________

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : H. Busmel, Lc. MA
Jabatan : Ketua KKM 545 Subulussalam
Pasaman Baru
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak
Pertama.

Nama : Calvin S. Wattimena, SKM, M.Kes

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya
disebut Pihak Kedua.

Pada hari ini Rabu tanggal Empat bulan Desember tahun Dua Ribu
Sembilan Belas bertempat di Pondok Pesantren Subulussalam Pasaman
Baru Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan TA 2019, dan Pihak Kedua telah menerima
sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan
Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, tersebut
dengan rincian:
1. Sarana CTPS 10 Unit
2. Sarana TPS 2 Unit
3. Rahabilitasi Dapur 1 unit

Demikian berita acara serah terima sarana Program Peningkatan Kesehatan

Lingkungan di Pondok Pesantren TA 2019, di Pondok Pesantren
Subulussalam Pasaman Baru dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Calvin S. Wattimena, SKM, M.Kes H. Busmel, Lc. MA

NIP 196204011988031001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PROGRAM PENINGKATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PONDOK PESANTREN
TAHUN ANGGARAN 2019
NOMOR : KN.01.03/5/ /2019
Kami yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : dr. Imran Agus Nurali, Sp. KO
Jabatan : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak
Pertama.

Nama : Elya Nova, SKM. MPH

Jabatan : Penanggung Jawab Program Kesling Dinkes
Kabupaten Pasaman Barat
Mewakili Pemerintah Daerah sebagai pihak yang menerima sarana
selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pada hari ini Rabu tanggal Empat bulan Desember tahun Dua Ribu
Sembilan belas bertempat di Pondok Pesantren Subulussalam Pasaman
Barat Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Peningkatan
Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren TA 2019, dan Pihak Kedua
telah menerima sarana Program Peningkatan Kesehatan Lingkungan di
Pondok Pesantren tersebut dengan rincian:
1. Sarana CTPS 10 Unit
2. Sarana TPS 2 Unit
3. Rahabilitasi Dapur 1 unit

Demikian berita acara serah terima sarana ProgramPeningkatan Kesehatan

Lingkungan di Pondok Pesantren TA 2019, di Pondok Pesantren
Subulussalam Pasaman Baru ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

(Elya Nova, SKM. MPH) (dr. Imran Agus Nurali, Sp. KO)
NIP. 198841102 201001 2 NIP. 196408081989101001
010
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jl. M.Natsir No. 2 Pasaman Baru Simpang Ampek Telp.( 0753 )
7464101

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PROGRAM PENINGKATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI PONDOK
PESANTREN
TAHUN ANGGARAN 2019
NOMOR : _____________________
Kami yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Elya Nova, SKM. MPH
Jabatan : Penanggung Jawab Program Kesling Dinkes
Kabupaten Pasaman Barat
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak
Pertama.

Nama : H. Nasrial, BA
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Subulussalam
Pasaman Baru
Mewakili Pondok Pesantren sebagai pihak yang menerima sarana
selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pada hari ini Rabu tanggal Empat bulan Desember tahun Dua Ribu
Sembilan belas bertempat di Pondok Pesantren Pihak Pertama telah
menyerahkan sarana Program Peningkatan Kesehatan Lingkungan di
Pondok Pesantren TA 2019, dan Pihak Kedua telah menerima sarana
Program Peningkatan Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren, tersebut
dengan rincian:
1. Sarana CTPS 10 Unit
2. Sarana TPS 2 Unit
3. Rahabilitasi Dapur 1 unit

Demikian berita acara serah terima sarana Program Peningkatan Kesehatan

Lingkungan di Pondok Pesantren TA 2019, di Pondok Pesantren
Subulussalam Pasaman Baru ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

(H. Nasrial, BA) (Elya Nova, SKM. MPH)
NIP. 198841102 201001 2
010