Anda di halaman 1dari 4

KOP SURAT KKM

BERITA ACARA SERAH TERIMA


PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN
STUNTING MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : 08/KKM. 226.GL/XI/2019

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Amirudin

Jabatan : Ketua KKM_ 226 Desa Glagahwero Jember

Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : Calvin S. Wattimena, SKM, M.Kes

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan


Lingkungan
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

Pada hari ini Rabu Tanggal 27 Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Hotel Fairfield Marriot Surabaya Pihak Pertama telah menyerahkan
sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan TA 2019, dan Pihak Kedua telah
menerima sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan
Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, tersebut dengan rincian:
1. Sarana Jamban 20 Unit
2. Sarana CTPS 20 Unit
Demikian berita acara serah terima sarana Program Intervensi Kesehatan
Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan TA 2019, di Desa Kemuningsari Kidul ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Calvin S. Wattimena, SKM, M.Kes AMIRUDIN


NIP.196204011988031001
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN
STUNTING MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : KN.01.03/5/……../2019
Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Calvin S. Wattimena, SKM, M.Kes

Jabatan : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : Harifin, ST

Jabatan : Penanggung Jawab Program Kesling Dinkes Kab Jember

Mewakili Pemerintah Daerah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya


disebut Pihak Kedua.

Pada hari ini Rabu Tanggal 27 Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Hotel Fairfield Marriot Pihak Pertama telah menyerahkan sarana
Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan TA 2019, dan Pihak Kedua telah
menerima sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan
Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, tersebut dengan rincian:
1. Sarana Jamban 20 Unit
2. Sarana CTPS 20 Unit
Demikian berita acara serah terima sarana Program Intervensi Kesehatan
Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan TA 2019, di Desa Kemuningsari Kidul ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Harifin, ST Calvin S. Wattimena, SKM, M.Kes


NIP. 196505121989031015 NIP. 196204011988031001
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN
STUNTING MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : 440/58155/311/2019

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Harifin, ST

Jabatan : Penanggung Jawab Program Kesling Dinkes Kab Jember

Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : SURYO

Jabatan : Kepala Desa Glagahwero Kec. Panti

Mewakili Pemerintah Desa sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut
Pihak Kedua.

Pada hari ini Rabu Tanggal 27 Bulan November Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Hotel Fairfield Marriot Surabaya Pihak Pertama telah menyerahkan
sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan TA 2019, dan Pihak Kedua telah
menerima sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan
Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, tersebut dengan rincian:
1. Sarana Jamban 20 Unit
2. Sarana CTPS 20 Unit
Demikian berita acara serah terima sarana Program Intervensi Kesehatan
Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan TA 2019, di Desa Kemungsari Kidul ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Harifin, ST
SURYO NIP. 196505121989031015

Anda mungkin juga menyukai