PEMERINTAH KOTA BANJAR

KECAMATAN LANGENSARI
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
KELURAHAN BOJONGKANTONG
Jl. Raya Banjar KM.9 Kel. Bojongkantong Kec. Langensari Kota Banjar 46325

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PROGRAM INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA TEKNOLOGI
TEPAT GUNA (TTG) SANITASI
TAHUN ANGGARAN 2022

Kami yang bertandatanganan dibawah ini:

Nama : Ahmad Efendi
Jabatan :KKM (Kelompok Kerja Masyarakat) Kelurahan
Bojongkantong
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : dr. Yudhi Pramono, MARS

Jabatan : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut Pihak
Kedua.
Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun dua ribu Bertempat di Pihak Pertama telah
menyerahkan sarana Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan Melalui TA ,
dan Pihak Kedua telah menerima sarana Program Intervensi Kualitas Kesehatan
Lingkungan, tersebut dengan rincian:
1. Jamban Sehat 19 Buah
2. Sarana CTPS 19 Buah

Demikian berita acara serah terima sarana Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan
TA 2022, di Desa Neglasari ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

dr. Yudhi Pramono, MARS

NIP. 197603192006041001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
PROGRAM INTERVENSI KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PADA TEKNOLOGI
TEPAT GUNA (TTG) SANITASI
TAHUN ANGGARAN 2022
Kami yang bertandatanganan dibawah ini:
Nama : Dr. Yudhi Pramono, MARS
Jabatan : Satker Sekretariat Ditjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : H. Jujun Junaedi, SKM, MM

Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kota Banjar
Mewakili Pemerintah sebagai

pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun dua ribu dua puluh
dua Bertempat di .Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan TA, dan Pihak
Kedua telah menerima sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, tersebut dengan rincian:
1. Jamban Sehat 19 Buah
2. Sarana CTPS 19 Buah

Demikian berita acara serah terima sarana Intervensi kualitas kesehatan lingkungan TA
2022, di Desa/Kelurahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Dr. Yudhi Pramono, MARS

NIP. 19760319 200604 1 001
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
KECAMATAN LANGENSARI

KELURAHAN BOJONGKANTONG
Jl. Raya Banjar – Langensari Km. 9 Bojongkantong. (0265) 2731196 Kota Banjar 46325

BERITA ACARA SERAH TERIMA

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN di DESA/KELURAHAN
TAHUN ANGGARAN 2022
Kami yang bertandatanganan dibawah ini:
Nama : H. Jujun Junaedi, SKM, MM
Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kota Banjar
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : Purnamasari, SH
Jabatan : Lurah Kelurahan Bojongkantong

Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

Pada hari ini Tanggal Bulan Tahun dua ribu Bertempat di Pihak Pertama telah
menyerahkan sarana Program Intervensi Kualitas Kesehatan Lingkungan TA 2022, dan
Pihak Kedua telah menerima sarana Program Intervensi Kualitas Kesehatan
Lingkungan, tersebut dengan rincian:
1. Jamban Sehat 28 Buah
2. Sarana CTPS 15 Buah

Demikian berita acara serah terima sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan TA 2022, di Desa/Kelurahan ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua : Pihak Pertama :