PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG

PUSKESMAS SOREANG
Jln. Raya Soreang-Banjaran Km 3 Telp. (022) 5897420 Kode Pos 40911
E-mail : pusksoreang_bandungkab@yahoo.com

Formulir Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas

1 Tanggal Penilaian :
2 Nama Penilai :

I. BANGUNAN LUAR ( BOBOT = 16)

VARIABEL
NO UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE
KESLING
1 Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang
membatasi masyarakat dengan
3
bangunan Puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk/keluar 2
2 Halaman 1 a. Adanya taman 2
(taman, jalan b. Adanya tempat parkir 1
dan tempat c. Halaman, taman dan tempat parkir 2
parkir) tampak bersih
d. Taman dipelihara dan tertata rapi 3
e. Tersedia tempat sampah 2
3 Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3
b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2
4 Dinding luar 4 a. Tidak retak 3
Bangunan b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang 3
d. Bersih dari noda/coretan 2
5 Atap dan 4 a. Atap tidak bocor 3
langit-langit b. Tinggi langit-langit min 2,5 m dari 2
lantai
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1
6 Saluran 4 a. Kondisi sarana baik 4
buangan air b. Tidak tergenang air 3
hujan/riol c. Disalurkan melalui saluran terbuka 3
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE
II. BANGUNAN DALAM (BOBOT=15)
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

JUMLAH
R.Pendaftara
R. Ka. Pusk

Poli KIA KB
Poli Umum
R. Tunggu
NILAI

R. Rapat

Poli Gigi

Poli Gizi

Gudang
Poli TB
KOMPONEN YANG DINILAI KET

R.Tata

Apotik

Dapur

MTBS
Toilet
Lab
Komponen
1. DINDING
dinding
a. Tidak retak 3 tersebut dari
b. Permukaan rata 1 porselin khusus
c. Berwarna terang 3 laboratorium
d. Bersih dari noda/coretan 1
e. Terbuat dari porselin (min 1,5 M) 2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score 1
2. PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam kedaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya
2
serangga/kecoak
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin rasa
2
nyaman
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score 2
 VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Laboratorium
R.Tata Usaha

R.Pendaftara
R. Ka. Pusk

Poli KIA KB
Poli Umum
R. Tunggu
NILAI

R. Rapat

Poli Gigi

Poli Gizi

Gudang
Poli TB
KOMPONEN YANG DINILAI JUMLAH KETERANGAN

Apotik

Dapur

MTBS
Toilet
n
3. ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. Tinggi langit-langit min 2,5 m
2
dari lantai
b. Langit-langit rata dan tidak
1
retak
c. Atap tidak bocor 3
d. Mudah dibersihkan 2
e. Bersih 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score 3
4. LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih 3
c. Kedap air 3
d. Mudah dibersihkan 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score 4
 VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Laboratorium
R.Tata Usaha

R.Pendaftara
R. Ka. Pusk

Poli KIA KB
Poli Umum
R. Tunggu
NILAI

R. Rapat

Poli Gigi

Poli Gizi

Gudang
Poli TB
KOMPONEN YANG DINILAI JUMLAH KETERANGAN

Apotik

Dapur

MTBS
Toilet
n
5. PENATAAN RUANGAN DAN
BANGUNAN
a. Penerangan cukup unyuk
membaca 5
pada sudut yang paling gelap
b. Penataan ruangan rapi 5

Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score 5
NILAI (1 + 2 + 3 + 4 + 5)

Keterangan : Score adalah Jumlah dikalikan bobot

III. SARANA/FASILITAS SANITASI (BOBOT=43)
N VARIABEL UPAYA BOBO NILA
KOMPONEN YANG DINILAI SCORE
O KESLING T I
1 Penyediaan air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah 3
yang cukup (1,5-1,8 M3)
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih 3
c. Distribusi air menggunakan 1
perpipaan
d. Tersedia bak cuci tangan pada unit 3
pelayanan KIA-KB, ruang gigi,
laboratorium
2 Jamban/kamar 9 a. Tersedianya kamar mandi dan WC 2
mandi untuk karyawan (1 : 10)
b. Kamar mandi dan kakus karyawan 1
pria dan wanita terpisah
c. Tersedia kamar mandi dan kakus 1
pengunjung
d. Bersih dan tidak bau 2
e. Saluran pembuangan air kotor 2
dibuang ke septic Tank
f. Rasio kamar mandi/kakus dengan 2
tempat tidur (1 : 5)
(Khusus Puskesmas Perawatan)
3 SPAL 8 a. Adanya saluran SPAL 2
b. Berfungsi 2
c. Air kotor dari kamar mandi dan 2
ruangan pelayanan dialirkan ke
SPAL
d. Saluran air limbah tertutup
e. Kedap air 2
4 Sampah 10 a. Adanya tempat sampah ditiap-tiap 2
ruang pelayanan
b. Tempat sampah kedap air 2
c. Adanya pemisahan sampah infeksius 3
dan non infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari (1 2
kali 24 jam)
e. Penanganan sampah infeksius 1
menggunakan panas tinggi
5 Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 2
b. Berfungsi dengan baik 2
c. Tersedia pada tempat pelayanan 2
KIA-KB, Laboratorium, Poli Gigi, R.
Perawatan
d. Tersedia zat antiseptik 2
e. Ada lap pengering bersih 2
TOTAL BOBOT 43 TOTAL SCORE
IV. MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN
N VARIABEL UPAYA NILA
BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI SCORE
O KESLING I
1 Pengelolaan PPBT 10 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2
b. Adanya Pedoman PPBT 2
c. Adanya penjabaran uraian tugas 1
pokja PPBT
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap 1
bulan
e. Ada arsip laporan PPBT dari 1
Kabupaten
f. Adanya pembinaan PPBT dari 2
Kabupaten
g. Tersedianya alat-alat kebersihan, 1
ketertiban Puskesmas
2 Penampilan petugas 4 a. Penampilan rapi dan bersih 2
b. Pakaian seragam 3
c. Memakai atribut lengkap 3
d. Bersikap ramah 2
3 Disiplin petugas 4 a. Adanya buku tamu 1
b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 2
c. Adanya uraian tugas setiap petugas 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3
4 Ketertiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur 2
b. Adanya papan nama Puskesmas 2
c. Ada papan nama ruangan di pintu 2
masuk
d. Ada petugas piket 4
TOTAL BOBOT 22 TOTAL SCORE

V. RUANG TAMBAHAN
N VARIABEL UPAYA NILA
BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI SCORE
O KESLING I
V RUANG TAMBAHAN 4 a. Adanya ruang rapat tersendiri 4
b. Adanya musola 4
c. Ada ruang/tempat untuk 2
kegiatan olah raga
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/SCORE (I+II+III+IV+V)
Petunjuk Penilaian
1. Isi data dengan lengkap
2. Cara penilaian berdasarkan nilai mutlak artinya nilai yang diberikan sesuai
dengan nilai yang tercantum dalam kolom nilai 5 atau 0 apabila tidak sesuai
dengan komponen penilaian
3. Skore adalah jumlah bobot x nilai
4. Jumlah skore adalah hasil penjumlahan dari masing-masing variable
5. Jumlah skore maksimal adalah 1000
6. Hasil yang memenuhi persyaratan mencapai penilaian minimal 75 % dari jumlah
skore maksimal = 1000
Untuk variable ventulasi, apabila ada dua sistem sirkulasi udara (alam dan
mekanik) maka nilai yang diberikan tetap 10
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Soreang Pelaksana Kegiatan

Dr. Dewi Syafitri (...............................)

NIP. 1971103 200904 2001