PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUKAPU
Jl. Waepana-Mbazang, Watukapu, Bajawa Utara,
 ;082247744816
Email: pwatukapu2018@gmail.com,
https://pwatukapu2018.blogspot.co

PELAKSANAAN PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, DAN PERBAIKAN

NAMA PUSKESMAS :

ALAMAT PUSKESMAS :

KABUPATEN :

NAMA PEMIMPIN :

TANGGAL PENILAIAN :

NAMA PENILAIAN :

NO VARIABEL BOB KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR

UPAYA OT
1 BANGUNA LUAR 1 1. Adanya pagar 3 3
(BOBOT =16) lingkungan yang
1. Pagar membatasi masyarakat
dengan bangunan
puskesmas
2. Pagar kuat dan bersih 3 0
3. Tidak ada bagian pagar 2 0
yang rusak
4. Adanya pintu 2 2
masuk/keluar
2. Halaman 1 1. Adanya taman 2 2
(taman, 2. Adanya tempat parkir 1 1
jalan dan 3. Halaman, taman dan 2 2
tempat tempat parkir tampak
parkir) bersih
4. Taman di peliharan 3 3
dan tertata rapih
5. Tersedia tempat 2 2
sampah sementara
3. Teras 2 1. Teras lantai tidak retak 3 6
2. Bersih 3 6
3. Kedap air 2 4
4. Mudah dibersihkan 2 4
4.dinding 4 1. Tidak retak 3 12
luar
2. Permukaan rata 2 8
 bangunan 3. Berwarna terang 3 12

4. Bersih dari noda 2 8

5. Atap dan 4 1. Atap tidak bocor 3 12
langit-langit 2. Tinggi langit-langit min 2 8
2,5 M dari lantai
3. Mudah dibersihkan 2 8
4. Tidak retak 2 8
5. Cat tidak mengelupas 1 4

6. Saluran 4 1. Kondisi sarana baik 4 16

buangan air 2. Tidak tergenang air 3 12
hujan
3. Disalurkan melalui 3 0
saluran tertutup
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE

II. BANGUNAN DALAM

(BOBOT 15)

KOMPONEN VARIABEL UPAYA

YANG

Gudang
KB/KIA

R. Obat
Tunggu

Kesling

R. Inap
R. Tata

Jumlah
R. Kep

P. Gizi
Usaha

Dapur
DINILAI
Rapat
pUSK
NILAI

Loket

Toilet
Lab
R.

R.
P.

P.
10
11
12
13
14
15
16
17
1

2
3
4
5
6
7
8
9

1. DINDING 3
a. Tidak
retak
b. Permuk 1
aan
rata
c. Cat 3
warna
terang
d. Bersih 1
dari
noda
e. Terbuat 2
dari
porseli
n
Jumlah
Bobot
Score
2. PINTU,
JENDELA
, KACA &
VENTILAS
I
a. Dalam 3
keadaan
baik
b. Pintudapa 2
t
mencegah
masuknya
serangga
c. Kaca
jendela
bersih
dan tidak 3
pecah
d. Ventilasi
tersedia
berfungsi
dan
menjamin 2
rasa
nyaman
Jumalh
Bobot
score
3. ATAP
DAN
LANGIT-
LANGIT 2
a. Langit-
langit
minimal
2,5 M dari
lantai
b. Langit-
langit rata 1
dan tidak
retak
c. Atap tidak 3
bocor
d. Mudah di 2
bersihkan
e. Bersih 2

Jumlah
Bobot
Score
4. LANTAI
a. Rata dan 2
tidak
retak
b. Bersih
c. Kedap air 3
d. Mudah 3
dibersihk
an

Jumlah
Bobot
Score
5. TATA
RUANGA
N DAN
PENERAN
GAN
a. Peneranga 5
n cukup
untuk
membaca
pada
sudut
yang
paling
gelap
b. Penata 5
ruangan
rapi
Jumlah
Bobot
Score

III SARANA FASILITAS

SANITASI
(BOBOT =43)
1. Penyediaan air 10 a. Tersedia air bersih 3
b. Memenuhi syarat 3
kualitas air bersi
c. Distribusi air 1
menggunakan
perpipaan
d. Tersedia bak cuci 3
tangan pada unit
pelayanan
pemeriksaan KIA-KB,
Ruang gigi,
Laboratorium
 2. Jamban / 9 a. Tersedia kamar 2
kamar mandi mandi dan WC
untuk karyawan
(1:10)
b. Kamar mandi dan 1
kakus pria dan
wanita terpisah
c. Tersedia kamar 1
madi dan kakus
pengunjung
d. Bersih dan tidak
bau
e. SPAL di buang
2ke septick tang
3. SPAL 8 a. Adanya saluran 2
SPAL
b. Berfungsi 2
c. Air kotor dari 2
kamar mandi dan
ruangan-ruangan
pelayanan di
alirkan ke SPAL
d. Saluran air 2
limbah tertutup
e. Kedap air 2
4. Sampah 10 a. Adanya tempat 2
sampah di tiap
ruangan
b. Kedap air 2
c. Adanya 3
pemisahan
sampah infeksius
dan non infeksius
d. Pengosongan 2
sampah setiap
hari 1 kali 24 jam
e. Penangan 1
sampah
infeksisus
menggunakan
panas tinggi
iv MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN
KETERTIBAN
(BOBOT =22)
1. Pengelolaan PPBT 10 a. Adanya organisasi 2
pokja PPBT
b. Ada pedoman 2
PPBT
c. Ada penjabaran
 d. uraian tugas 1
pokja PPBT
e. Ada hasil
penilaian PPBT
setiap bulan
f. Arsip laporan 1
PPBT ke detiII
setiap 3 bulan
g. Pembinaan PPBT 2
dari Deti ii
h. Tersedia alat-alat 1
kebersihan
ketertiban
puskesmas
2. Penampilan 4 a. Penampilan rapih 2
Petugas dan bersih
b. Pakaian seragam 3
c. Memakai atribut 3
lengkap
d. Bersikap ramah 2
3. Disiplin petugas 4 a. Ada buku tamu 2
b. Ada daftar hadir 2
pagi dan sore
c. Ada uraian tugas 2
setiap petugas
d. Hadir dan pulang 4
tepat waktu
4. Ketertiban 4 a. Alur unit 2
pelayanan teratur
b. Ada papan nama 2
puskesmas
c. Ada papan nama 2
ruangan
d. Ada petugas piket 2

V RUANGAN 4 a. Ada ruangan rapat 4

TAMBAHN tersendiri
(BOBOT =4) b. Ada 2
ruanga/tempat
untuk kegiatan
olahraga
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUKAPU
Jl. Waepana-Mbazang, Watukapu, Bajawa Utara,
 ;082247744816
Email: pwatukapu2018@gmail.com,
https://pwatukapu2018.blogspot.co

HASIL PEMANTAUAN , PEMELIHARAAN, DAN PERBAIKAN

N PELAKSA HASIL ANALISA EVALUAS RENCANA KET

O NAAN PEMANTA I TINDAK
PEMANTA UAN LANJUT
UAN
1.
Pagar Pagar Pagar Perbaika Usul ke
masih tidak n pagar Kepala
ada yang permanen dalam Puskesmas
rusak bentuk agar
permane menganggark
n an biaya
untuk
memperbaiki
pagar yang
rusak
2.
Halaman Halaman Halaman Masih
(taman, masih masih dalam
jalan dan belum ada batu- perbaika
tempat tertata batu n
parkir) rapih.
3.
Teras Masih
bagus
dan
bersih
4.
Ventilasi Kebersiha Petugas Jadwal Sud
n belum untuk ah
ventilasi membersi kebersiha di
masih hkan n bers
kurang ventilasi ventilasi ihka
dengan dibuat n
rutin rutin
seminggu
sekali
5.
dinding Masih
luar bagus
bangunan dan
bersih
Atap dan Masih
langit- bagus
langit
6.
Saluran Saluran Saluran
buangan air hujan kurang
air hujan masih besar dan
ada air dalam
yang sehingga
menggena jika hujan
ng dan besar air
terbuka tumpah
keluar
Penyediaa cukup Air Masih Usulan ke
n air kurang dalam masyarakat
bersih lancar perencan agar bisa
aan andanya
untuk penyedaan
penyedia air bersih ke
an air di puskesmas
Puskesm
as
7.
Jamban / Masih
kamar baik
mandi
8.
IPAL Belum Usulan Mengajuhkan
ada IPAL ke Dinas surat
(instalasi untuk pengajuan ke
Pengolah Pembang Dinas agar
an Air unan dapat
Limbah ) IPAL di membangun
Puskesm IPAL di
as Puskesmas
9.
Sampah Disetiap
ruangan
masih
belum
ada
tempat
sampah .

Watukapu, 2018

KEPALA PUSKESMAS WATUKAPU

Martinus V. Ndona

NIP. 19820304 200012 1. 003

 LAPORAN KEGIATAN

1. Dasar : Sesuai Surat Tugas NO: BU.094/11/WTK/

/2019

2. Maksud/Tujuan : Pelaksanaan Pemantauan, Pemeliharaan, dan

Perbaikan
3. Sasaran/Yang Ditemui : Puskesmas Watukapu
4. Tempat Dan Waktu : Puskesmas Watukapu , 19 september 2018
5. Hasil Kegiatan : Telah dilakukan kegiatan Pelaksanaan
Pemantauan, Pemeliharaan, dan Perbaikan
dengan hasil sebagai berikut :
Bangunan Luar : 164 scoor
Bangunan Dalam :2000
Sarana Fasilitas Sanitasi : 252
Penutup/ Kesimpulan : 1. Masih ada bagian pagar yang rusak
2. Pagar tidak permanen
3. Jamban : tidak ada rasio kamar
mandi/kakus dengan tempat tidur (1:5)
khusus Puskesmas Perawatan

Mengetahui Watukapu,
Kepala UPTD Puskesmas Watukapu Yang Melaksanakan Tugas

Martinus V. Ndona, S. Kep. Ns. Msc Yasinta A. Oje Siwe, Amd.KL

NIP : 19820304 200012 1. 003