DUSUN :

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

KRITERIA BERI TANDA "√'' JIKA YA TANDA ''X'' JIKA TIDAK

PILAR 1 STOP BABS RT 1 RT 2 RT 3 RT 4 RT 5 RT 6 RT 7 RT 8 RT 9 RT 10
NO Indikator
1 BAB di Jamban
2 Jamban milik sendiri
3 Tangki Septik dan disedot 5 thn terakhir
4 Tangki Septik dan belum pernah disedot 5 tahun terakhir (termasuk TS yg baru dibangun)
5 Lubang tanah/cubluk
6 Tidak ada sumur penampungan tinja
7 Kloset leher angsa
PILAR 2 CTPS
NO Indikator
1 Sarana CTPS selain di kamar mandi/WC
2 Mengetahui waktu kristis CTPS
3 Mampu praktek CTPS
PILAR 3 PENGELOLAAN MAKANAN DAN MINUM RT
NO Indikator
1 Melakukan proses pengolahan
2 Menyimpan dalam wadah aman
Menutup
3 Menyimpan
makanan peralatan pengolah pangan dengan aman
4 dan
minuman PILAR 4 PENGELOLAAN SAMPAH RT
dengan baik
NO Indikator
1 Tidak ada sampah berserakan
2 Ada tempat sampah yang kuat, tertutup dan mudah dibersihkan
3 Telah melakukan pemilahan sampah
4 Ada perlakukan sampah yang aman
PILAR 5 PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RT
NO Indikator
1 Tidak ada genangan air di sekitar rumah karena genangan air limbah domestik
2 Tersedia saluran limbah cair yang kedap dan tertutup
3 Terhubung dengan sistem pengolahan limbah dan sumur resapan

TIM VERIFIKASI KETERANGAN RUMAH YANG DIVERIFIKASI

JUMLAH
NO NAMA INSTANSI/JABATAN TANDA TANGAN NO NAMA KEPALA KELUARGA
JIWA
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10