Nama Kepala Keluarga

Alamat
RT/RW
Kode Pos

No

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dikeluarkan Tanggal :
PENCATATAN SIPIL
BAMBANG SUSENO
Tanda Tangan/Cap Jempol
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 KARTU
KELUARGA
BAMBANG SUSENO

No.1000000000000000
: Desa/Kelurahan :
: DUSUN BAHAGIA Kecamatan :
: 003/001 Kabupaten/Kota :
: 335666 Provinsi :
Jenis
Nama Lengkap NIK Kelamin Tempat Lahir
(1) (2) (3) (4
BAMBANG SUSENO 1000000000000000 LAKI-LAKI PONOROGO )
ENDANG RINI 1000000000000000 PEREMPUAN BANDAR LAMPUNG

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

Status Tanggal Status Hubungan Kewarganegaraan

Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga
(10) (11) (12) (13)
CERAI HIDUP TERCATAT 29-01-2020 KEPALA KELUARGA WNI
BELUM KAWIN - ANAK WNI
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
12-10-2020 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

SUHENDRO, SH.MM
NIP. 196300000000000000
 SENANG
MARGAHAYU
TUBAN
JAWA TIMUR
Tanggal
Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
(5) (6) (7) (8)

17-09-1965 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA

11-04-1970 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

Dokumen Imigrasi
No. Paspor No. KITAP
(14) (15)
- - SUKARJI
- - BAMBANG SUSENO
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
N
 Golongan
Darah
(9)

O-

TIDAK TAHU

-
-
-
-
-
-
-
-

Nama Orang Tua

Ayah Ibu
(16) (17)
SUTINI
ENDANG RINI
-
-
-
-
-
-
-
-