KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6403050510230011
: ANDARIAS LUTE PONGBULAN Desa/Kelurahan : TANJUNG REDEB
Alamat : JL. MERADE 5 GANG AKOR Kecamatan : TANJUNG REDEB
RT/RW : 022/- Kabupaten/Kota : BERAU
Kode Pos : 77311 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ANDARIAS LUTE PONGBULAN 7326202804010001 LAKI-LAKI PETOBANAN 30-09-2004 KRISTEN SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - SIMON PONGBULAN DINA BATTO
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
Dikeluarkan Tanggal: 05-10-2023
SIPIL KABUPATEN BERAU

ANDARIAS LUTE PONGBULAN DAVID PAMUJI , S.STP, MSI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197701281997031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN