KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3211112209200002
: ABDUL HAFID MANSYUR HERYANTO Desa/Kelurahan : AMBIT
Alamat : DUSUN SUKAMANA Kecamatan : SITURAJA
RT/RW : 004/001 Kabupaten/Kota : SUMEDANG
Kode Pos : 45371 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ABDUL HAFID MANSYUR HERYANTO 3211061704940006 LAKI-LAKI SUMEDANG 17-04-1994 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA WIRASWASTA A
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI TERCATAT 08-02-2022 KEPALA KELUARGA WNI - ENDANG SUHERMAN IIS MARYANAH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 03-03-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

ABDUL HAFID MANSYUR HERYANTO ASEP UUS RUSPANDI, S.Sos., M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196709181987031003

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN