KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3321092207200002
: MOHAMMAD MUCHLISHUL FATIH Desa/Kelurahan : KARANGANYAR
Alamat : KARANGANYAR Kecamatan : KARANGANYAR
RT/RW : 003/001 Kabupaten/Kota : DEMAK
Kode Pos : 59582 Provinsi : JAWA TENGAH
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MOHAMMAD MUCHLISHUL FATIH 3321091005990003 LAKI-LAKI DEMAK 10-05-1999 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perceraian Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI TERCATAT 23-11-2021 KEPALA KELUARGA WNI - SUKIRNO BARIBIN SITI NGAISAH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA PLT. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
Dikeluarkan Tanggal: 20-09-2023
DAN PENCATATAN SIPIL

MOHAMMAD MUCHLISHUL FATIH KURNIAWAN ARIFENDI, ST., MH.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196904121997031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN