KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No.3217102609230009 Desa/Kelurahan : TANIMULYA
: JUDY PERMADI
Alamat : PURI CIPAGERAN INDAH 2 BLOK C 15 NO 16 Kecamatan : NGAMPRAH
RT/RW : 004/020 Kabupaten/Kota : BANDUNG BARAT
Kode Pos : 40552 Provinsi : JAWA BARAT

Jenis Tanggal Golongan

No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 JUDY PERMADI 3217101607700012 LAKI-LAKI BANDUNG 16-07-1970 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang tua

No Kewarganegaraan
Perkawinan Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - SJAMSOERI ROEMITA
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 16-10-2023 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN BANDUNG BARAT

JUDY PERMADI DRS. H. HENDRA TRISMAYADI.,M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197109251991011002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN