KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3578061003200005
: DWI ADE SAPUTRA Desa/Kelurahan : PUTAT JAYA
Alamat : PUTAT JAYA BARAT 8-B/39-A Kecamatan : SAWAHAN
RT/RW : 004/011 Kabupaten/Kota : KOTA SURABAYA
Kode Pos : 60255 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DWI ADE SAPUTRA 3578061010850003 LAKI-LAKI SURABAYA 10-10-1985 ISLAM SLTP/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 25-06-2018 KEPALA KELUARGA WNI - SUPRIYANTO PARTINI
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 05-02-2024
PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

DWI ADE SAPUTRA Dr. EDDY CHRISTIJANTO, Drs., M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196807311988091001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN