KARTU KELUARGA

No.5207060212190001
Nama Kepala Keluarga : SADLI Desa/Kelurahan : KIANTAR
Alamat : DSN. KUANG BUSIR Kecamatan : POTO TANO
RT/RW : 011/009 Kabupaten/Kota : SUMBAWA BARAT
Kode Pos : Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4 (5) (6) (7) (8) (9)
1 SADLI 5207062006960002 LAKI-LAKI TUANANGA ) 20-06-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -

3 - - - - - - - - -

4 - - - - - - - - -

5 - - - - - - - - -

6 - - - - - - - - -

7 - - - - - - - - -

8 - - - - - - - - -

9 - - - - - - - - -

10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI TERCATAT 23-11-2022 KEPALA KELUARGA WNI - - SULAIMAN TAMPOK
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 22-12-2022 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL

SADLI I MADE BUDI ARTHA, S.Sos., M.M.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197403161993011001
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN