Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA (DRAFT)

No.3201220401220007
Nama Kepala Keluarga : MAD TOI Desa/Kelurahan : BANYUWANGI
Alamat : KP.SUSUKAN Kecamatan : CIGUDEG
RT/RW : 002/009 Kabupaten/Kota : BOGOR
Kode Pos : 16660 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MAD TOI 3201221506600187 LAKI-LAKI BOGOR 15-06-1948 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - DIRJA IDAH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-01-2022


KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

MAD TOI BAMBANG SETIAWAN, S.H


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196308111993031004

Anda mungkin juga menyukai