Anda di halaman 1dari 1

KARTU KELUARGA

No.3671052211210005
Nama Kepala Keluarga : BAGAS SURYA PAMBUKO Desa/Kelurahan : KENANGA
Alamat : PURI KENANGA INDAH, JL. IRIGASI KENANGA VLOK D/43 Kecamatan : CIPONDOH
RT/RW : 005/003 Kabupaten/Kota : KOTA TANGERANG
Kode Pos : 15146 Provinsi : BANTEN
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 BAGAS SURYA PAMBUKO 3671052205820010 LAKI-LAKI SURAKARTA 22-05-1982 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - SUNARNO NANIK YUNIARTI
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 22-11-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN


PENCATATAN SIPIL KOTA TANGERANG

BAGAS SURYA PAMBUKO RADEN RINA HERNANINGSIH, SH, MH


Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196206141989032003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Anda mungkin juga menyukai