PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) PUSKESMAS

1.Nama Puskesmas : .......................................................... Pusk DTP = ....... TT

2.Alamat Puskesmas : .......................................................... Puskesmas
3.Kabupaten/Kodya : .......................................................... Pustu
4.Nama Pimpinan : .........................................................
5.Tanggal Penilaian : ...........................................................
6.Nama Penilai : ..........................................................

VARIABEL
No BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
UPAYA KESLING
BANGUNAN LUAR
(Bobot=l6)
1 Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi Masyarakat dengan bangunan Puskesmas
3
3
b. Pagar kuat dan bersih 2
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk keluar
2 Halaman 1 a. Adanya taman 2
(taman ,jalan dan b. Adanya tempat parkir 1
2
tempat parkir ) c. Halaman, taman dan tempat parkir tampak bersih 3
d. Taman dipeliharadan tertata rapi 2
e. Tersedia tempat sampah
3 Teras 2 a. Teras lantai tidak retak 3
b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2
4 Dinding luar 4 a. Tidak retak 3
Bangunan b. Permukaan rata 2
c. Berwarna terang(putih/krem) 3
d. Bersih dari noda/coretan 2
5 Atap dan 4 a. Atap tidak bocor 3
2
langit-langit b. Tinggi langit-langit min. 2,5 m dari lantai 2
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 1
e. Cat tidak mengelupas
6 Saluran buangan 4 Kondisi sarana baik 3
air / riol Tidak tergenang air 4
Disalurkan melalui saluran tertutup 3
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE