FORMULIR PENILAIAN

HYGIENE SANITASI INDUSTRI

A. Data Umum
1. Nama Industri : PT. SEMEN JAKARTA
2. Alamat Industri : Jl. Link. Jangkar Wetan No.KM. 12.5,
Tegalratu, Kec. Ciwandan, Kota Cilegon. 42445
3. No Telp /Fax /Webside : 0254-7960888
4. Status Kepemilikan : (Swasta/Pemerintah)
5. Akta Pendirian Usaha :
6. Tanggal Pendirian :
7. Nama Pimpinan Industri : Yosef Hadiyanto, Human Resources Manager
8. Jumlah Divisi /Bagian Industri : 23 bagian industri
9. Jumlah Karyawan : orang (L = orang ; P = orang)
10. Jumlah Pengunjung rata2 /hari :
11. Tanggal Penilaian : 10 Oktober 2022

B. Data Khusus Produksi Industri

1. Jenis Industri : Industri Semen
2. Jenis Produk : Semen
a) Hasil Produk : Semen
b) Produk Utama :
c) Produk Ikutan /Sampingan :
d) Bahan Baku :
e) Bahan Penolong /Penunjang :
f) Bahan Buangan :
3. Waktu Kerja : Waktu kerja normal 08.00-16.00
Shift 1: 07.00 s/d 15.30
Shift 2 : 15.30 s/d 23.00
Shift 3 : 23.00 s/d 07.00
No. Variabel Bobot Komponen yang dinilai Nilai Nilai Skor Ket.
Max Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Bagian Luar (Outdoor Area) (Total Skor Maks = 210)
1. Lokasi 3 a) Tidak terletak di daerah 5 5 15
banjir

b) Tidak dekat dengan sumber 5 5 15

pencemar (TPA) dengan
jarak min. 500 meter

2. Halaman 3 a) Bersih dari sampah yang 4 4 12

berserakan

b) Tidak ada genangan air 3 3 9

yang dapat menjadi sarang
serangga dan tikus

c) Terdapat penerangan pada 3 0 0

malam hari yang berfungsi
dengan baik

3. Tempat Sampah 6 a) Ada penutup 2 0 0

b) Kedap air 2 2 12
c) Berkonstruksi kuat, ringan, 2 2 12
dan mudah dibersihkan

d) Dipisahkan antara sampah 2 2 12

basah dan sampah kering

e) Diangkut tiap 1 x 24 jam 1 1 6

f) Terdapat pada radius 20 1 1 6

meter

4. Tempat Parkir 2 a) Bersih dari sampah yang 3 3 6

berserakan

b) Konstruksi jalan rata (tidak 3 3 6

bergelombang maupun
berlubang) dan kedap air

c) Terdapat penerangan min 2 0 0

10 fc
 d) Terdapat rambu-rambu 2 0 0
parkir yang jelas

5. Pagar 5 a) Terdapat pagar sebagai 4 4 20

pembatas

b) Terbuat dari bahan yang 3 3 15

kuat dan berfungsi dengan
baik

c) Bersih dari kotoran 3 3 15

6. Taman 2 a) Bersih dari sampah yang 4 4 8

berserakan

b) Pertamanan dan 3 3 6
pertamanan tertata rapi

c) Penerangan berfungsi 3 3 6
dengan baik dan tersebar
merata

B. Bagian Dalam (Indoor Area) (Total Skor Maks = 2630)

Ruang Kerja untuk Proses Produksi
a) PENYELENGGARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA INDUSTRI
(Total Skor maxs = 1830)
1. keadaan Ruang dan Bangunan (Total Skor Maxs = 110)
1. Pintu 2 a) Terbuat dari bahan yang 3 3 6
kuat

b) Berfungsi dengan baik 3 3 6

c) Rapat serangga dan tikus 2 2 4
d) Mudah dibersihkan 2 2 4

2. Lantai 2 a) Bersih dari sampah 2 2 4

b) Kedap air 2 2 4
c) Tidak licin 2 2 4
d) Permukaan rata (tidak 2 2 4
bergelombang)

e) Mudah dibersihkan 1 1 2
f) Dalam keadaan utuh (tidak 1 1 2
retak dan tidak berlubang)
3. Dinding 2 a) Berkontruksi kuat 2 2 4
b) Bersih dari debu, 2 2 4
noda/kotoran

c) Kedap air (khususnya pada 2 2 4

bagian dinding yang sering
terkena percikan air)

d) Permukaan rata dan konus 2 2 4

e) Mudah dibersihkan 1 1 2
f) Berwarna terang 1 1 2

4. Langit-Langit 2 a) Tinggi langit-langit min 3 2 2 4

meter dari lantai

b) Berkonstruksi kuat 2 2 4
c) Bersih dari sarang laba- 2 2 4
laba dan debu

d) Tidak terdapat lubang yang 2 2 4

dapat menjadi sarang tikus

e) Mudah dibersihkan 1 1 2
f) Berwarna terang 1 1 2

5. Ventilasi 3 a) Luas ventilasi alami 3 3 9

(jendela, pintu, kisi-kisi)
untuk masuknya cahaya
min. 1/6 kali dari luas
lantai

b) Ventilasi alamiah dapat 3 3 9

ditembus oleh sinar
matahari secara langsung

c) Terdapat ventilasi buatan 2 2 6

(AC, Fan, Exhauster)

d) Baik ventilasi alami 2 2 6

maupun ventilasi buatan
dalam keadaan bersih dan
terpelihara
2. Penyehatan Udara Ruangan (Total Skor Maks = 480)
1. Suhu & Kelembaban (Total Skor Maks = 140)
a) Suhu 7 a) Suhu : 18 – 30 ̊ C 4 4 28
b) Apabila suhu < 18 ̊ C 3 3 21
perlu dipasang alat
pemanas ruangan (heater)

c) Apabila suhu > 30 ̊ C perlu 3 3 21

dipasang ventilasi buatan
(AC, Fan, Exhauster)

b) Kelembaban 7 a) Kelembaban : 65 % - 95 % 4 4 28
b) Apabila kelembaban <65% 3 3 21
perlu dipasang alat
humidifier (seperti alat
pembentuk aerosol)

c) Apabila kelembaban >95% 3 3 21

perlu dipasang alat
dehumidifier

2. Debu 10 a) Pada sumber kegiatan yang 5 5 50

menghasilkan debu, perlu
dipasang sistim ventilasi
lokal (local ventilation)
yang dihubungkan dengan
cerobong dan dilengkapi
dengan penyaring debu
(filter debu)

b) Dilakukan upaya 5 5 50
penerapan sistim ventilasi
dilusi untuk menjamin
suplai udara segar dalam
ruang kerja

3. Pertukaran Udara 8 a) Membersihkan saringan / 5 5 40

filter AC secara periodic
sesuai pabrik

b) Dilakukan upaya 5 5 40
penerapan sistim ventilasi
dilusi untuk menjamin
suplai udara segar dalam
ruang kerja
4. Kandungan Gas 8 a) Pada sumber kegiatan yang 5 5 40
Pencemar menghasilkan gas
pencemar, maka perlu
dipasang hood (penangkap
gas) yang dihubungkan
dengan local exhauster dan
dilengkapi dengan filter
penangkap gas

b) Dilakukan upaya 5 5 40
penerapan sistim ventilasi
dilusi untuk menjamin
suplai udara segar dalam
ruang kerja

5. Kandungan gas 8 a) Pada sumber kegiatan yang 3 3 24

yang mengandung menghasilkan gas
mikroba pencemar yang
mengandung mikroba,
maka perlu dilengkapi
dengan ventilasi / AC
dengan sistim saringan
udara bertingkat untuk
menangkap mikroba

b) Melakukan upaya 3 3 24
desinfeksi dengan
menggunakan sinar UV
atau bahan kimia

c) Memelihara sistim 2 2 16
ventilasi dengan baik

d) Memelihara sistim AC 2 2 16
sentral

3.Pengelolaan Limbah Industri (Total Skor Maks = 400)

a) Limbah Padat 10 a) Limbah padat yang masih 4 4 40
Domestik dapat dimanfaatkan
dilakukan proses
pengolahan daur ulang dan
pemanfaatan sebagian
(re-use, recycling,
recovery)
 b) Pengangkutan limbah 3 3 30
padat dilakukan setiap 1 x
24 jam

c) Tempat penampungan 3 3 30
limbah padat (sampah)
dipisahkan antara sampah
basah dan kering

b) Limbah Cair 10 a) Memiliki saluran yang 2 2 20

kedap air

b) Tertutup 2 2 20

c) Mengalir lancar 2 2 20
d) Tidak menimbulkan bau 2 2 20
e) Melakukan 3 sistim 2 2 20
pengolahan, yaitu secara
fisika, kimia, dan biologis

c) Limbah Gas 10 a) Setiap kegiatan kerja yang 4 4 40

menghasilkan gas
dilengkapi dengan alat
penangkap gas

b) Pada sumber penghasil gas 3 3 30

dipasang hood (penangkap
gas) yang dihubungkan
dengan local exhauster dan
filter gas (penyaring)

c) Dilengkapi dengan sistim 3 3 30

suplai udara segar

d) Limbah B3 10 a) Limbah B3 dikelola 4 4 40

(Bahan ditempat khusus
Berbahaya pengelolaan limbah B3
dan Beracun
b) Dalam penampun gan dan 3 3 30
pembuangan limbah B3
diawasi oleh tenaga ahli
c) Disertai petunjuk ataupun 3 3 30
label yang jelas tentang
adanya limbah B3
(terutama pada kemasan
yang berisi limbah B3)
 4. Pengendalian Vektor Penyakit (Total Skor Maks = 400)
4.1. Serangga (Total Skor Maks = 300)
a) Lalat 10 a) Indeks lalat tidak lebih dari 4 4 40
8 ekor / fly grill

b) Sistim pengelolaan sampah 3 3 30

diatur sebaik mungkin
sehingga tidak
memungkinkan lalat untuk
bersarang

c) Dilakukan pemberantasan 3 0 0
lalat dengan cara
menyemprot tempat
perindukan lalat dengan
pestisida secara periodic

b) Kecoa 10 a) Indeks kecoa tidak lebih 4 4 40

dari 2 ekor / plate

b) Sistim pengelolaan sampah 3 3 30

diatur sebaik mungkin
sehingga tidak
memungkinkan kecoa
untuk bersarang

c) Dilakukan pemberantasan 3 0 0
kecoa dengan cara
menyemprot tempat
perindukan kecoa dengan
pestisida secara periodic

c) Nyamuk 10 a) Indeks nyamuk pada 5 5 50

pengukuran Container
Index (CI) tidak lebih dari
5%

b) Melakukan gerakan 3 M 5 0 0
secara rutin dan terpantau
pada tempat penampungan
air ataupun container air
yang digunakan

4.2 Tikus 10 a) Tidak ditemukan adanya 4 0 0

tanda-tanda kehidupan
tikus
 b) Sistim pengelolaan sampah 3 3 30
diatur sebaik mungkin
sehingga tidak
memungkinkan tikus untuk
bersarang

c) Dilengkapi dengan 3 0 0
perangkap tikus (kurungan,
jepretan tikus, lem tikus,
klerat)

5. Pencahayaan (Total Skor Maks = 100)

Intensitas Cahaya 10 a) Jenis kegiatan/pekerjaan 4 4 40
yang dilakukan sesuai
dengan intensitas cahaya
yang telah ditentukan

b) Baik pencahayaan alami 3 3 30

maupun buatan tidak
menimbulkan kesilauan
dan bayangan dan
berfungsi dengan baik

c) Sesuai dengan warna cat 3 3 30

dinding yang digunakan
sehingga kontras dengan
cahaya yang dipantulkan

6. Kebisingan (Total Skor Maks = 100)

Intensitas 10 a) Jenis kegitan/pekerjaan 4 4 40
Kebisingan yang dilakukan sesuai
dengan intensitas
kebisingan yang telah
ditentukan

b) Dilakukan pengaturan pada 3 3 30

tata ruang kerja sehingga
meminimalisir tingkat
kebisingan

c) Pada sumber bising 3 3 30

dilengkapi dengan peredam
kebisingan (seperti bahan
yang kedap suara,
menanam pohon,
peninggian tembok, dll)
7. Instalasi (Total Skor Maks = 240)
a) Instalasi 6 a) Instalasi listrik dalam 5 5 30
Listrik sistim penyalurannya
berfungsi dengan baik dan
aman

b) Terdapat petunjuk ataupun 5 5 30

kode yang jelas sesuai
dengan peruntukkannya

b) Instalasi 6 a) Instalasi pemadam 5 5 30

Pemadam kebakaran berfungsi
Kebakaran dengan baik

b) Terdapat petunjuk ataupun 5 5 30

kode yang jelas sesuai
dengan peruntukannya

c) Instalasi Air 6 a) Instalasi air bersih tidak 4 4 24

Bersih terjadi hubungan aliran
silang (cross connection)
dan arus balik dengan
instalasi air limbah

b) Instalasi air bersih ditata 3 3 18

sedemikian rupa dengan
rapi

c) Terdapat petunjuk ataupun 3 3 18

kode yang jelas sesuai
dengan peruntukkannya

d) Instalasi Air 6 a) Instalasi air kotor dan air 4 4 24

Kotor dan Air hujan berfungsi dengan
Hujan baik

b) Instalasi air kotor dan air 3 3 18

hujan ditata sedemikian
rupa dengan rapi

c) Terdapat petunjuk ataupun 3 3 18

kode yang jelas sesuai
dengan peruntukkannya
b) FASILITAS SANITASI (Total Skor Maks = 740)
1. Penyediaan Air Bersih dan Air Minum (Total Skor Maks = 200)
a) Air Bersih 10 a) Sumber air berasal dari 2 2 20
PAM, PDAM, sumber air
tanah yang telah diolah dan
memenuhi syarat kesehatan

b) Tersedia air bersih untuk 2 2 20

kebutuhan karyawan
dengan kapasitas 60
lt/org/hr

c) Kualitas air bersih 2 2 20

memenuhi syarat kesehatan
secara fisik (tidak
berwarna, tidak berasa,
tidak berbau, dan jernih

d) Distribusi air dengan sistim 2 2 20

perpipaan

e) Dilakukan pengambilan 2 0 0
sample air bersih pada
sumber dan diperiksakan di
lab, min.2 kali setahun
(pada musim kemarau dan
musim penghujan)

b) Air Minum 10 a) Kualitas air minum 3 3 30

memenuhi syarat kesehatan
fisik (tidak bewarna, tidak
berasa, tidak berbau, dan
jernih), segar, sehat dan
aman

b) Konstruksi dan tipe yang 3 3 30

disediakan perusahaan
min.1 tempat untuk setiap
50 karyawan

c) Tersedia gelas untuk 2 2 20

minum dengan frekuensi
sekali penggunaan yang
dilengkapi dengan tempat
sampah
 d) Tempat untuk air minum 2 2 20
terjamin hygienitasinya
(tidak memudahkan untuk
terjadinya kontaminasi di
dalamnya)

2. Fasilitas Cuci Toilet (Total Skor Maks = 440)

a) Konstruksi Ruang dan Bangunan Toilet (Total Skor Maks = 280)
1. Pintu 5 a) Terbuat dari bahan yang 2 2 10
kuat

b) Rapat serangga dan tikus 2 2 10

c) Pintu toilet dibuat dengan 2 2 10

sistim menutup sendiri (self
closing) dan terdapat
screen sehingga menjamin
kepentingan privasi bagi
pemakainya

d) Berfungsi dengan baik 2 2 10

e) Mudah dibersihkan 2 2 10

2. Lantai 6 a) Bersih dari sampah yang 3 3 18

berserakan

b) Kedap air 3 3 18

c) Terbuat dari bahan yang 2 2 12

mudah dibersihkan (seperti
keramik, stainless,
porselin)

d) Tidak licin 2 2 12

3. Dinding 6 a) Bersih dari debu, 2 2 12

noda/kotoran

b) Kedap air 2 2 12

c) Permukaan rata dan konus 2 2 12

d) Mudah dibersihkan 2 2 12

e) Berwarna terang 2 2 12
 4. Langit-Langit 5 a) Berkonstruksi kuat 2 2 10

b) Bersih dari sarang laba- 2 2 10

laba dan debu

c) Tidak terdapat lubang yang 2 2 10

dapat menjadi sarang tikus

d) Mudah dibersihkan 2 2 10

e) Berwarna terang 2 2 10

5. Ventilasi 6 a) Terdapat ventilasi alamiah 5 5 30

yang berfungsi dengan baik
dan terpelihara
kebersihannya

b) Terdapat ventilasi buatan 5 5 30

yang berfungsi dengan baik
dan terpelihara
kebersihannya

b) Kelengkapan Fasilitas di Dalam Toilet (Total Skor Maks = 160)

1. Ketersediaan 6 a) Tersedia toilet yang 2 0 0
Toilet terpisah antara toilet pria
dan toilet wanita dengan
jumlah yang telah
ditentukan

b) Dibersihkan minimal 2 kali 2 2 12

sehari dan terdapat petugas
kebersihan yang
menanganinya

c) Terdapat fasilitas toilet 2 2 12

berupa water closed

d) Terdapat chemical closets 2 0 0

(closet yang menggunakan
bahan kimia)

e) Terdapat privies (kakus) 2 2 12

 2. Keadaan 10 a) Pada toilet pria, terdapat 2 0 0
Toilet urinoir yang berfungsi
dengan baik dan terbuat
dari bahan / material yang
kedap air (seperti besi,
galvanis, stainless steel,
baja, batu dengan kualitas
yang baik)

b) Urinoir dilengkapi dengan 2 0 0

sistim gelontor (flushing)
melalui flushing valve
(menyatu) atau terpisah

c) Pada toilet wanita, terdapat 2 0 0

jamban ( 1: 60) dan pada
toilet pria ( 1: 40)

d) Baik toilet pria dan wanita 2 2 20

tersedia tempat sampah
yang memenuhi syarat
kesehatan

e) Dilakukan pembersihan 2 2 20
min. 2 kali sehari dan
terdapat petugas
kebersihan yang
menanganinya

3. Fasilitas Cuci / Pelayanan Kebersihan Diri (Washing Facility) (Total Skor Maks = 100)
1. Lavatory 10 a) 1 buah lavatory min. 1,43 1,43 14,3
disediakan untuk 10-100
karyawan

b) 1 buah lavatory berukuran 1,43 1,43 14,3

24 inchi = 1 buah kran

c) Tersedia : 0,47 0,47 4,7

1. Sabun yang
ditempatkan pada
wadah khusus di
setiap lavatory /
tempat cuci
 2. Kertas tissue / lap 0,47 0,47 4,7
khusus / alat
pengering tangan

3. Terdapat tempat 0,47 0,47 4,7

sampah

d) Terpisah antara pria dan 1,43 0 0

wanita (bila dibuat
bersebelahan, maka
terdapat dinding pemisah
yang konstruksiniya
kokoh dan rapat)

e) Lavatory terbuat dari 1,43 1,43 14,3

bahan yang kuat dan
kedap air

f) Lavatory yang 1,43 0 0

menggunakan air panas
dan air dingin dalam 1
kran disediakan untuk 5
karyawan

g) Tersedia shower dengan 1,43 0 0

air panas dan air dingin
min.1 buah shower untuk
15 pekerja

4. Personal Service (Pelayanan Kebutuhan-kebutuhan Personal) (Total Skor MAks = 730)

1. Ruang Ganti 5 a) Terdapat ruang ganti 3 0 0
Pakaian pakaian yang terpisah
(Total Skor antara pria dan wanita
Maks = 50)
b) Ruang ganti pakaian 3 3 15
dalam keadaan bersih dan
tidak memungkinkan
untuk bersarangnya vector
penyakit didalamnya

c) Terdapata locker pakaian 2 2 10

dengan dilengkapi kunci
pengaman
 d) Disediakan jemuran diluar 2 2 10
untuk mengeringkan baju
pekerja yang basah

2. Ruang 5 a) Terdapat ruang istirahat 3 3 15

Istirahat dengan keadaan yang
(Total Skor bersih dan tidak
Maks=50) memungkinkan untuk
bersarangnya vector
penyakit didalamnya

b) Pada 10 orang/kurang 3 0 0
karyawan wanita dapat
disediakan ruang istirahat
dengan luas min.60 ft2 dan
min. 1 tempat tidur/dipan
untuk 10orang/lebih

c) Terdapat sekat/dinding 2 0 0
yang terbuat dari bahan
yang kuat min. setinggi 7
ft

d) Keadaaan di dalam 2 0 0
ruangan istirahat harus
menjamin kepentingan
privasi dan aman

3. Ruang Pengelolaan Makanan (Total Skor Maks=530)

a. Konstruksi 7 a) Konstruksi bangunan 2 0 0
Bangunan kuat, kokoh, dan
permanen

b) Bangunan dibuat rapat 2 0 0

serangga dan tikus

c) Tidak ada genangan air 2 0 0

d) Dilengkapi dengan 2 0 0
fasilitas cuci tangan
(wastafel), sabun, kertas
tissue atau alat pengering
tangan
 e) Dilengkapi dengan slogan 2 0 0
/ motto kesehatan

b. Lantai 3 a) Bersih dari sampah 2 0 0

b) Kedap air 2 0 0

c) Tidak licin 2 0 0

d) Permukaan rata (tidak 1 0 0

bergelombang)

e) Mudah dibersihkan 1 0 0

f) Dilapisi keramik 1 0

g) Dalam keadaan utuh 1 0 0

(tidak retak, tidak
berlubang)

c. Dinding 2 a) Berkonstruksi kuat 2 0 0

b) Bersih dari debu, 2 0 0

noda/kotoran, dan coretan

c) Kedap air 2 0 0

d) Permukaan rata dan 2 0 0

konus

e) Mudah dibersihkan 1 0 0

f) Berwarna terang 1 0 0

d. Langit-Langit 2 a) Tinggi langit-langit min. 2 0 0

2,75 meter

b) Berkonstruksi kuat 2 0 0

c) Bersih dari sarang 2 0 0

laba-laba, debu
 d) Tidak terdapat lubang 2 0 0
yang dapat menjadi
sarang tikus

e) Mudah dibersihkan 1 0 0

f) Berwarna terang 1 0 0

e. Ventilasi 2 a) Tersedianya ventilasi 3 0 0

yang cukup memberikan
kenyamanan

b) Lubang penghawaan 3 0 0
langsung berhubungan
dengan udara luar

c) Tersedia ventilasi buatan 2 0 0

d) Berfungsi dengan baik 2 0 0

dan dalam keadaan bersih
terpelihara

f. Pencahayaan 2 a) Intensitas cahaya 50-100 5 0 0

lux

b) Tidak menyilaukan dan 5 0 0

berfungsi dengan baik

g. Pintu 2 a) Terbuat dari bahan yang 2 0 0

kuat

b) Rapat serangga 2 0 0

c) Rapat tikus 2 0 0

d) Mudah dibersihkan 2 0 0

e) Berfungsi dengan baik 2 0 0

h. Tempat 6 a) Ada penutup 2 0 0

Sampah
b) Kedap air 2 0 0
 c) Berkonstruksi kuat, 2 0 0
ringan, dan mudah
dibersihkan

d) Dipisahkan antara sampah 2 0 0

basah dan sampah kering

e) Diangkut tiap 1 x 24 jam 2 0 0

i. Bahan 4 a) Berasal dari sumber resmi 3 0 0

Makanan
b) Dalam kondisi baik atau 3 0 0
segar

c) Disimpan dalam wadah 2 0 0

atau tempat yang bersih

d) Tertata rapi sesuai dengan 2 0 0

jenisnya

j. Makanan Jadi 4 a) Makanan ditempatkan 3 0 0

dan dalam wadah yang terbuat
Penyajian-nya dari bahan yang aman
(food grade)

b) Makanan ditempatkan 2 0 0
pada wadah yang bersih
dan tertutup

c) Bebas dari gangguan 2 0 0

serangga

d) Dalam keadaan baik dan 2 0 0

tidak kadaluarsa

e) Disajikan dalam etalase 2 0 0

penyajian yang tertutup
rapi dan bersih

k. Peralatan 3 a) Peralatan terbuat dari 3 0 0

Pengolahan bahan yang aman untuk
Makanan makanan
 b) Tersimpan dalam keadaan 3 0 0
bersih

c) Dalam keadaan utuh/tidak 2 0 0

gupil/ratak

d) Tertata rapi sesuai 2 0 0

peruntukannya

l. Kursi dan 2 a) Tersedia kursi dan meja 4 0 0

Meja dalam keadaan baik

b) Bersih dari nod dan 3 0 0

kotoran

c) Mudah dibersihkan 3 0 0

m. Pengendalian 4 a) Tidak ditemukan tanda- 5 0 0

Serangga dan tanda kehidupan serangga
Tikus dan tikus

b) Dilakukan pengendalian 5 0 0
serangga dan tikus min.6
bulan sekali

n. Penyediaan 5 a) Berasal dari PDAM, PAM 3 0 0

Air Bersih
b) Kondisi fisik air terjaga 3 0 0

c) Distribusi air dengan 2 0 0

system perpipaan

d) Dilakuakan pengambilan 2 0 0
sampel air min. 2 kali
setahun

o. Pembuangan 5 a) Saliran kedap air, tertutup 5 0 0

Air Limbah dan rat proof

b) Mengalir lancar dan tidak 5 0 0

menimbulkan bau
4 Ruang Kesehatan 5 a) Mudah dijangkau oleh 4 4 20
(Total Skor pekerja maupun staf
Max=50) lainnya

b) Konstruksi bangunan kuat 3 3 15

dan tidak memungkinkan
terdapatnya sarang vector
penyakit

c) Tersedia obat-obatan dlam 3 3 15

jumlah yang cukup dan
tidak kadaluarsa

5. Musholla (Total Skoe Maks=300)

1. Pintu 2 a) Terbuat dari bahan yang 2 2 4
kuat

b) Berfungsi denga baik 2 2 4

c) Rapat serangga 2 2 4

d) Rapat tikus 2 2 4

e) Mudah dibersihkan 2 2 4

2. Lantai 2 a) Bersih dari sampah 2 2 4

b) Kedap air 2 2 4

c) Tidak licin 2 2 4

d) Mudah dibersihkan 2 2 4

e) Dilapisi keramik dan 2 2 4

dalam keadaan utuh (tidak
retak. Tidak berlubang)

3. Dinding 2 a) Berkonstruksi kuat 2 2 4

b) Bersih ari debu, 2 2 4

noda/kotoran, dan coretan

c) Kedap air 2 2 4
 d) Permukaan rata dan konus 2 2 4

e) Mudah dibersihkan 1 1 2

f) Berwarna terang 1 1 2

4. Langit-Langit 2 a) Tinggi langit-langit 2 2 4

dan Atap min.2,75 meter

b) Berkonstruksi kuat dan 2 2 4

atap tidak bocor

c) Bersih dari sarang laba- 2 2 4

laba, debu

d) Tidak terdapat lubang 2 2 4

yang dapat menjadi
sarang tikus

e) Mudah dibersihkan 1 1 2

f) Berwarna terang 1 1 2

5. Ventilasi 2 a) luas ventilasi alami 3 3 6

(jendela, pintu, kisi-kisi)
untuk masuknya cahaya
min.1/6 kali luas lantai

b) ventilasi alamiah dapat 3 3 6

ditembus oleh sinar
matahari secara langsung

c) terdapat ventilasi buatan 2 2 4

(AC, Fan, Exhauster)

d) baik ventilasi alami 2 2 4

maupun ventilasi buatan
dalam keadaan bersih dan
terpelihara

6. Pencahayaan 2 a) Terdapat pencahayaan 3 3 6

alami yang dapat
menerangi seluruh
ruangan
 b) Terdapat penerangan 3 3 6
buatan (lampu) yang
berfungsi dengan baik
pada malam hari

c) Intensitas cahaya min. 60 2 2 4

lux

d) Tidak menyilaukan 2 2 4

7. Alat Solat 4 a) Bersih dari kotoran/noda 4 4 16

(Tikar,
Karpet,
Mukena,
Sarung,
Sajadah)
b.) Dibersihkan secara 3 3 12
periodic

c.) Tersedia tempat 3 3 12

penyimpanan khusus yang
memadai

8. Toilet 4 a) Terpisah antara toilet pria 2 2 8

dan wanita

b) Bersih dan tidak berbau 2 2 8

c) Berkonstruksi kuat 2 2 8

d) Lantai dan dinding kedap 2 2 8

air, tidak licin

e) Terdapat ventilasi 1 1 4

f) Pencahayaan tidak 1 1 4
menyilaukan

9. Tempat 5 a) Ada penutup 2 2 10

sampah
b) Kedap air 2 2 10
 c) Berkonstruksi kuat, 2 2 10
ringan, dan mudah
dibersihkan

d) Dipisahkan antara sampah 2 2 10

basah dan sampah kering

e) Diangkut tiap 1 x 24 jam 1 1 5

f) Terdapat pada radius 20 1 1 5

meter

10. Sound System 1 a) Berfungsi dengan baik 4 0 0

b) Tersebar merata 3 0 0

c) Letaknya tidak 3 0 0
mengganggu pengunjung

11. Tempat 5 a) Terpisah antara pria dan 3 0 0

wudlu wanita

b) Bersih (tidak berlumut, 3 3 15

tidak licin) dan terpelihara

c) Kran air berfungsi dengan 2 2 10

baik

d) Memilki tendon 2 2 10
penampungan air yang
terpelihara

5. House Keeping (Kegiatan Pembersihan Ruangan)(Total Skor Maks=60)

Kegiatan 6 a) Kegiatan sweeping dan 2 2 12
pembersihan pembersihan harus
dilaksanakan secara rutin
diluar jam kerja
(khususnya sweeping
terhadap sampah dan
kotoran)
 b) Semua komponen 2 2 12
bangunan di ruang kerja
(atap, gang-gang, lantai,
dinding, gudang, jamban,
toilet, saluran
pembuangan air kotor,
dann lainnya) setiap saat
harus dalam keadaan
bersih dan sanitair

c) Pada komponen bangunan 2 2 12

di ruang kerja yang sering
terkena percikan air, maka
system
drainase/pematusan harus
dikelola dengan baik
(dimungkinkan agar cepat
kering)

d) Penggunaan 2 2 12
mesin/peralatan dalam
mengelola sanitasi, perlu
dilakukan pemeriksaan
secara periodic dan
mencatat setiap hasil
pemeriksaan

e) Alat pemadam kebakaran 2 2 12

harus dijaga dan
terlindung dari proses
pendinginan

6. Warung Makan Pedagang Kaki Lima di Sekitar Industri (Total Skor Ma2ks=70)
Keadaan fisik 7 a) Penyajian makanan dalam 2 0 0
wadah ataupun etalase
tertutup dan rapi

b) Keadaan lingkungan 2 0 0
warung makan bersih

c) System pengelolaan 2 0 0
sampah baik
 d) Terdapat tempat 2 0 0
pencucian yang
keadaannya sanitair

e) Peralatan makan yang 2 0 0

digunakan bersih

JUMLAH 400 2.869

Skor maksimum = jumlah bobot x nilai maksimum

= 3.890

Persentase = Jumlah Skor Hasil X 100 %

Jumlah Skor Maksimum

= 2.869 x 100

3.890s

= 73,75%

Jadi dapat disimpulkan bahwa kriteria penilaian tidak memenuhi syarat

PETUNJUK PENGISISAN FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI INDUSTRI

1. Isi data umum dan data khusus dengan lengkap

2. Cara penilaian berdasarkan pada “nilai mutlak” yaitu nilai yang diberikan sesuai dengan nilai
yang tercantum dalam kolom nilai maksimum
“Apabila keadaan dari variable yang dinilai tidak sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan
pada formulir penilaian hygiene sanitasi industry tersebut, maka nilai yang diberikan adalah 0”
3. Skor maksimum adalah jumlah bobot pada variable x nilai maksimum.
4. Jumlah nilai maksimum untuk keseluruhan variable adalah 3890

Berikut ini adalah jumlah skor maksimum pada variable yang dilakukan penilaian :

No. Variable Jumlah Skor

Maksimum
1. Bagian Luar (Outdoor Area) 210
2. Bagian Dalam (Indoor Area) 3610
Ruang Kerja untuk Proses Produksi
a) Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Kerja 1830
Industri
a.1. Keadaan Ruang Dan Bangunan 110
a.2. Penyehatan Udara Ruangan 480
a.3. Pengelolaan Limbah Industry 400
a.4. Pengendalian Vector Penyakit 400
a.5. Pencahayaan 100
a.6. Kebisingan 100
a.7. Instalasi 240
b) Fasilitas Sanitasi 740
b.1. Penyediaan Air Bersih & Air Minum 200
b.2. Fasilitas Cuci Toilet 440
b.3. Fasilitas Cuci / Pelayanan Kebersihan Diri (Washing 100
Facility)
b.4. Personal Service (Pelayanan Kebutuhan-Kebutuhan 980
Personal)
1. Ruang Ganti Pakaian 50
2. Ruang Istirahat 50
3. Ruang Pengelolaan Makanan 530
4. Ruang Kesehatan 50
5. Musholla 300
c) House Keeping 60
3. Warung makan pedagang kaki lima di sekitar industry 70
Total Keseluruhan Variabel : 3890
1. Bagian Luar (Outdoor Area)
2. Bagian Dalam (Indoor Area)
3. Warung makan pedagang kaki lima di sekitar industry
5. Jumlah nilai maksimum untuk masing-masing sub variable adalah 10
6. Nilai yang tinggi yang diberikan pada bobot (untuk variabel) merupakan penilaian yang memiliki
critical point dalam pengaruhnya terhadap terjadinya gangguan kesehatan pada manusia (dalam
hal ini pekerja)
7. Lingkungan kerja industry dinyatakan ‘memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan’ apabila
memperoleh skor hasil penilaian minimal 75% dari jumlah skor maksimum. Dengan rumus
sebagai berikut :
% = Jumlah Skor Hasil X 100 %
Jumlah Skor Maksimum
8. Kriteria penilaian :

Besar presentase Kriteria

75% - 100% Memenuhi Syarat
<75% Tidak Memenuhi Syarat

9. Berikut ini adalah standart untuk persyaratan jumlah toilet yang disrankan untuk pria dan wanita :

Table Fasilitas Toilet yang Disaranka

Jumlah Pemakai Jumlah Minimal Fasilitas Toilet
1-9 1
10-24 2
25-49 3
50-100 5
>100 1 untuk penambahan 30 orang

10. Berikut ini adlah standart untuk persyaratan intensitas pencahayaan yang disarankan untuk
masing-masing jenis pekerjaan (KEPMENKES Nomor 1405/MENKES/SK/XI/2002 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri) :

Jenis Kegiatan Tingkat Keterangan

Pencahayaan
Minimal (Lux)
a) Pekerjaan kasar dan 100 Ruang penyimpanan & ruang
tidak terus menerus peralatan/instalasi yang memerlukan
pekerjaan yang kontinyu
b) Pekerjaan kasar dan 200 Pekerjaan dengan mesin dan perakitan
terus menerus kasar
c) Pekerjaan rutin 300 Ruang administrasi, ruang control,
pekerjaan mesin & perakitan/penyusun
d) Pekerjaan agak halus 500 Pembuatan gambar atau bekerja dengan
mesin kantor pekerja pemeriksaan atau
pekerjaan dengan mesin
 e) Pekerjaan halus 1000 Pemilihan warna, pemrosesan tekstil,
pekerjaan mesin halus & perakitan halus
f) Pekerjaan amat halus 1500 (tidak Mengukir dengan tangan, pemeriksaan
menimbulkan pekerjaan mesin dan perakitan yang
bayangan) sangat halus
g) Pekerjaan terinci 3000 (tidak Pemeriksaan pekerjaan, perakitan sangat
menimbulkan halus
bayangan)

11. Berikut ini adalah standart untuk persyaratan intensitas kebisingan yang disarankan untuk
masing-masing jenis pekerja (KEPMENKES No 1405/MENKES/SK/XI/2002 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri) :

No. Tingkat Kebisingan (dBA) Pemaparan Harian

1. 85 8 jam
2. 88 4 jam
3. 91 2 jam
4. 94 1 jam
5. 97 30 menit
6. 100 15 menit

12. Berikut ini adalah standart untuk persyaratan kebutuhan dipan / tempat tidur bagi karyawan
wanita yang disarankan :

Jumlah Karyawan Jumlah bed/dipan yang

disediakan
10-100 1 buah
100-250 2 buah
1 buah untuk tiap penambahan 250 orang karyawan