FORMULIR RS.

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT

1. NAMA RUMAH SAKIT : .............................................................

2. ALAMAT RUMAH SAKIT : .............................................................

.............................................................

3. KELAS RUMAH SAKIT : - A/B/C/D (RS, Pemerintah, BUMN/BUMD) *)

- Utama/Madya/Pratama (RS Swasta) *)
- I/II/III/IV (RS ABRI) *)

4. JUMLAH TEMPAT TIDUR : ............................................................. (buah)

5. TANGGAL PEMERIKSAAN : .................................s/d.................................200…

VARIABEL KOMPONEN YANG

No. BOBOT NILAI SCORE
UPAYA KESLING DINILAI

1 2 3 4 5 6

I. KONSTRUKSI
UMUM
1. Lantai 2 a. Kuat/utuh 25
b. Bersih 25
c. Kedap air 20
d. Rata 10
e. Tidak licin 10
f. Mudah dibersihkan 10

2. Dinding 1 a. Rata 30
b. Bersih 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20

3. Ventilasi
3.1. Ventilasi 1 a. Ventilasi alam, lubang ventilasi mi- 50
Gabungan nimal 15% x luas lan-tai
b. Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhau- 50
ser)
3.2. Ventilasi alam 1 Lubang ventilasi min. 15% x luas 100
lantai
3.3. Ventilasi 1 Fan, AC, Exhauser 100
Mekanis

4. A t a p 0,5 a. Bebas serangga & tikus 50

b. Tidak bocor 30
c. Terbuat dari bahan yang kuat 20
1 2 3 4 5 6

5. Langit-langit 0,5 a. Tinggi langit min. 2,5 m dari lantai 50

b. Kuat 30
c. Berwarna terang 10
d. Mudah dibersihkan 10

6. Pintu 0,5 a. Dapat mencegah masuknya serang- 60

ga & tikus
b. Kuat 40

7. Pagar 0,5 a. Aman 60

b. Kuat 40

8. Halaman taman 0,5 a. Bersih 50

& tempat parkir b. Tidak berdebu/becek 30
c. Tersedia tempat sampah yang cu- 20
kup

9. Jaringan Instalasi 0,5 a. Aman (bebas cross connection) 60

b. Terlindung 40

10. Saluran Air Lim 1 a. Tertutup 50

bah b. Aliran air lancar 50

II. RUANG BANGU-

NAN
1. Ruang perawatan 2 a. Ratio luas lantai dengan tempat 20
tidur
- Dewasa : 4,5 m2/tt
- Anak/bayi : 2 m2/tt
b. Ratio tempat tidur dengan kamar 15
mandi 1-15 tt/km mandi dan toilet
c. Angka kuman maksimal 150 ug/m3 15
udara
d. Bebas serangga dan tikus 10
e. Kadar debu maksimal 150 ug/m3 10
udara
f. Tidak berbau (terutama H2S dan 10
atau NH3)
g. Pencahyaan 100-200 lux 5
h. Suhu 26-27 C(dgn AC) atau suhu 5
kamar (tanpa AC)
i. Kelembaban 40-50% (dgn AC) ke- 5
lembaban udara ambien (tanpa AC)
j. Kebisingan < 45 dBA 5

2. Ruang operasi 2 a. Bebas kuman pathogen 20

b. Angka kuman < 350 koloni kuman/ 20
m3 udara
c. Dinding terbuat dari porselin/vynil 10
d. Pintu harus dalam keadaan tertutup 10
e. Langit-langit tidak bercelah 10
f. Ventilasi dengan AC terletak 2 m 5
diatas lantai
g. Suhu 22-25 C 5
h. Kelembaban 50-60% 5
1 2 3 4 5 6

i. Pencahayaan ruang 300-500 lux 5

j. Pencahayaan meja operasi 10.000- 5
20.000 lux
k. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari 5
lantai

3. Ruang 1 a. Dinding terbuat dari 30

laboratorium porselin/keramik setinggi 1,5 m dari
lantai
b. Lantai & meja kerja tahan terhadap 30
bahan kimia dan getaran
c. Dilengkapi dengan dapur kamar 20
mandi dan toilet
d. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari 10
lantai
e. Kebisingan < 68 dBA 10

4. Ruang sterilisasi 1,5 a. Pintu masuk terpisah dengan pintu 50

dapur
b. Tersedia ruangan khusus 30
c. Dinding terbuat dari porselin/kera- 20
mik setinggi 1,5 m dari lantai

5. Ruang radiologi 0,5 a. Dinding dan daun pintu dilapisi 30

timah hitam
b. Kaca jendela menggunakan kaca 30
timah hitam
c. Tinggi langit-langit 2,7 s/d 3,3 m 20
dari lantai
d. Hubungan dengan ruang gelap 20
harus dengan loket

6. Ruang pendingin 1 a. Suhu –10 s/d +5 C 50

b. Bebas tikus/kecoa 40
c. Dilengkapi rak untuk menyimpan 10
makanan dengan tinggi 20-25 cm
dari lantai

7. Ruang mayat 1 a. Dinding dilapisi porselin/keramik 25

b. Terletak dekat dengan bagian 20
pathologi/lab
c. Jauh dari poliklinik/ruang pemerik- 20
saan
d. Mudah dicapai dari ruang perawat- 10
an, UGD dan ruang operasi
e. Dilengkapi dengan saluran 10
pembuangan air limbah
f. Dilengkapi dengan ruang ganti 10
pakaian petugas dan toilet
g. Dilengkapi dengan perlengkapan & 5
bahan pemilasan jenazah termasuk
meja memandikan mayat
 1 2 3 4 5 6

8. Toilet dan kamar 1 a. Ratio toilet/kamar mandi dengan 30

mandi tempat tidur 1 : 15
b. Toilet tersedia pada setiap 20
unit/ruang khusus untuk unit rawat
inap dan karyawan harus tersedia
kamar mandi
c. Letak tidak berhubungan langsung 20
dengan dapur, kamar operasi dan
ruang khusus lainnya
d. Saluran pembuangan air limbah 10
dilengkapi dengan penahanan bau
(water seal)
e. Lubang penghawaan harus berhu- 10
bungan dengan udara luar
f. Kamar mandi dan toilet untuk pria, 10
wanita dan karyawan terpisah

III. PENYEHATAN
MAKANAN DAN
MINUMAN
1. Bahan makanan 2 a. Kondisi bahan makanan dan ma 50
dan makanan jadi -kanan jadi secara fisik memenuhi
syarat
b. Kondisi bahan makanan dan ma 50
-kanan jadi secara bakteriologis
memenuhi syarat

2. Tempat penyim- 3 a. Makanan yang mudah membusuk 30

panan bahan ma- disimpan pada suhu > 56,5 C atau
kanan dan ma < 4 C
-kanan jadi b. Makanan yang akan disajikan > 6 30
jam disimpan pada suhu 5 C s/d
-1 C
c. Bersih 10
d. Terlindung dari debu 10
e. Bebas dari gangguan serangga & 10
tikus
f. Bahan makanan dan makanan jadi 10
terpisah

3. Penyajian 2 a. Menggunakan kereta dorong 50

makanan tertutup
b. Tidak menyajikan makanan jadi 40
yang sudah menginap
c. Lalu lintas makanan jadi menggu- 10
nakan jalur khusus

4. Tempat pengo- 4 a. Lantai dapur sebelum dan sesudah 50

lahan makanan kegiatan dibersihkan dengan anti
(dapur) septic
b. Dilengkapi dengan sungkup dan ce- 25
robong asap
c. Pencahayaan > 200 lux 25
1 2 3 4 5 6

5. Penjamah 2 a. Memiliki surat keterangan sehat 40

makanan yang berlaku
b. Tidak berkuku panjang, koreng dan 30
sejenisnya
c. Menggunakan pakaian pelindung 10
pengolahan makanan
d. Selalu menggunakan peralatan 10
dalam menjamah makanan jadi
e. Berperilaku sehat selama bekerja 10

6. Peralatan 2 a. Sebelum digunakan dalam kondisi 40

bersih
b. Tahan karat dan tidak mengandung 30
bahan beracun
c. Utuh tidak retak 15
d. Dicuci dengan desinfektan atau di- 15
keringkan dengan sinar matahari/
pemanas buatan dan tidak dibersih-
kan dengan kain

IV. PENYEHATAN
AIR
1. Kuantitas 8 a. Tersedia air bersih > 500 lt/tt/hrdan 50
tersedia air minum sesuai dengan
kebutuhan
b. Distribusi air bersih minimal meng- 30
gunakan sistem perpipaan
c. Air minum/bersih tersedia pada se- 20
tiap tempat/kegiatan

2. Kualitas 8 a. Bakteriologis 80
b. Kimia 15
c. Fisika 5

V. PENANGANAN
SAMPAH DAN
LIMBAH
1. Penanganan 10 a. Pemusnahan sampah infeksius, ci- 30
sampah totoksis dan farmasi dengan incene-
rator (suhu > 1000 C). Atau khusus
untuk sampah infeksius dapat diste-
rilkan dengan autoclave atau radiasi
microwave sebelum dibuang ke
landfill.
b. Tempat sampah kuat, tahan karat, 25
kedap air, dengan penutup dan kan-
tong plastik dengan warna dan lam-
bang sesuai pedoman. Minim 1 bu-
ah tiap kamar atau setiap radius 10
m & radius 20 m pada ruang tung-
gu/terbuka.
c. Tempat pengumpulan dan penam- 15
pungan sampah sementara segera
didesinfeksi setelah dikosongkan
d. Diangkut ke TPS > 2 kali/hr dan ke 10
TPA > 1 kali/hr
 1 2 3 4 5 6

e. Sampah umum dibuang ke TPA 10

yang ditetapkan PEMDA
f. Sampah radioaktif ditangani sesuai 10
peraturan yang berlaku

2. Penanganan 4 a. Dilakukan pengolahan melalui ins- 80

limbah talasi pengolahan limbah
b. Disalurkan melalui saluran tertutup, 20
kedap air & lancar

3. Kualitas effluent 2 a. Memenuhi persyaratan parameter 80

yang dibuang ke- pokok (BOD, COD, TSS dan pH)
dalam lingkungan b. Memenuhi persyaratan parameter 20
lainnya (suhu < 30 C)

VI. PENYEHATAN 5 a. Terdapat kran air bersih dengan ka- 30

TEMPAT PENCU- pasitas, kualitas, kuantitas & tekan-
CIAN an yang memadai dan disediakan
kran air panas untuk desinfeksi awal
b. Tersedia ruang pemisah antara ba- 25
rang bersih dan kotor
c. Lokasi mudah dijangkau oleh kegi- 20
atan yang memerlukan dan jauh da-
ri pasien serta tidak berada dijalan
lintas
d. Lantai terbuat dari beton/plester yg 10
kuat, rata tidak licin dengan kemi –
ringan > 2-3%
e. Pencahayaan > 200 lux 10
f. Terdapat sarana pengering untuk a- 5
lat-alat sehabis dicuci

VII. PENGENDALIAN 4 a. Fisik : Konstruksi bangunan, tem- 80

SERANGGA DAN pat penampungan air, penampung-
TIKUS an sampah tidak memungkinkan se-
bagai tempat berkembang biaknya
serangga dan tikus
b. Kimia : Insektisida yang dipakai me 20
miliki toksistas rendah terhadap ma-
nusia dan tidak bersifat persisten

VIII STERILISASI A- 10 a. Menggunakan peralatan sterilisasi 40

LAT DAN PER – uap (autoclave)/gas dengan suhu se-
LENGKAPAN ME kitar 132 C atau peralatan radiasi
DIS gelombang mikro (microwave) atau
dengan cara lain yang memenuhi
syarat
b. Alat dan perlengkapan medis yang 30
sudah disterilkan disimpan pada
tempat khusus yang steril pula
c. Alat dan perlengkapan medis yang 20
sudah disterilkan atau didesinfeksi
terlebih dahulu dibersihkan dari da-
rah, jaringan tubuh dan sisa bahan
lain
 1 2 3 4 5 6

d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi min. 10

sekali/setahun

IX. PERLINDUNGAN 2 a. Instalasi gudang peralatan radiasi 50

RADIASI ditempatkan pada lokasi yang jauh
dari tempat yang rawan kebakaran
tempat berkumpul orang banyak
b. Tebal bahan perlindungan pada ma- 50
sing-masing ruangan berdasarkan je
nis dan energi radiasi, aktifitas dan
dimensi sumber radiasi serta sifat ba
han pelindung sesuai dengan pera -
turan yang berlaku

X. PENYULUHAN 6 Dilakukan penyuluhan kesehatan seca-

KESEHATAN ra langsung maupun tidak langsung
LINGKUNGAN kepada :
a. Karyawan medis/non medis 60
b. Pasien 20
c. Pedagang makanan dalam lingkung- 15
an rumah sakit
d. Pengunjung 5

XI. UNIT/INSTALASI 8 a. Dipimpin oleh tenaga teknis yang 100

SANITASI RS *) sudah mengikuti pelatihan sanitasi
RS
b. Dipimpin oleh tenaga teknis yang 80
belum mengikuti pelatihan sanitasi
rumah sakit
c. Dipimpin oleh tenaga non teknis 60
yang sudah mengikuti pelatihan
sanitasi RS
d. Dipimpin oleh tenaga non teknis yg 20
belum mengikuti pelatihan sanitasi
RS
e. Belum terdapat unit/instalasi 10
sanitasi RS tersendiri
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/SCORE

Mengetahui : ………………….., ………………………..20…

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Petugas Pengawas/Pemeriksa;
Kedungrejo
1. Nama : .............................. 1. .................................

2. Nama : .............................. 2. .................................

3. Nama : .............................. 3. .................................

( dr. FERDAUS) 4. Nama : .............................. 4. .................................

NIP. 19700530 200701 1 008
5. Nama : .............................. 5. .................................

6. Nama : .............................. 6. .................................

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu