FORMULIR PENILAIAN SANITASI PERKANTORAN

NO. VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
Gedung Perkantoran 5 -    Lantai kuat, tidak meresap 7 35
air, pintu jendela kuat,
penerangan cukup, ventilasi
10 -cukup,
    Ada 4 poin saja
ada telpon. 5 50
Tidak ada item seperti di atas 1 10

a. Lantai 2 Kuat/ utuh 20 40

Bersih 20 40
Kedap air 15 30
Rata 10 20
Tidak licin 10 20
Mudah dibersihkan 10 20
b. Dinding 1 1.      Rata 30 30
2.      Bersih 30 30
3.      Berwarna terang 20 20
4.      Mudah dibersihkan 20 20

c. Ventilasi
1 Ventilasi gabungan
1 1.      Ventilasi alam, 50 50
lubang ventilasi min
15% x luas lantai
2.      Ventilasi mekanis
(fan, AC, Exhauser)

50 50
2 Ventilasi alam 1 lubang ventilasi min 15% x 100 100
luas lantai

3. Ventilasi Mekanis 1 Fan, AC, Exhauser 100 100

d. Atap 0.5 1.      Bebas serangga & 50 25

tikus
2.      Tidak bocor 30 15
3.      Berwarna terang 10 5
4.      Mudah dibersihkan 10 5

e. Langit-langit 0.5 1.      Tinggi langit-langit 50 25

min 2.7 m dari lantai
2.      Kuat
3.      Berwarna terang 30 15
e. Langit-langit 0.5

4.      Mudah dibersihkan 10 5

10 5
f. Konstruksi balkon, 0.5 1.      Tidak ada genangan 30 15
beranda dan talang air
2.      Tidak ada jentik 40 20
3.      Mudah dibersihkan 30 15

g. Pintu 0.5 1.      Dapat mencegah 60 30

masuknya serangga &
tikus
2.      Kuat

40 20

h. Gudang 5 5 25
-    Barang dapat tertampung
dengan baik, ventilasi cukup.
3 15
-    Barang dapat tertampung
dengan baik, ventilasi jelek.
Tidak berfungsi 1 5
i. Pagar 0.5 1.      Aman 40 20
2.      Kuat 60 30

j. Halaman taman dan 0.5 1.      Bersih 40 20

tempat parkir 2.      Mampu 20 10
menampung mobil
karyawan &
pengunjung
3.      Tidak berdebu /
becek
4.      Tersedia tempat
sampah yang cukup
30 15
20 10
k. Jaringan instalasi 0.5 1.      Aman (bebas cross 60 30
connection)
2.      Terlindung
40 20
l. Penerangan 10 -    Ada penerangan di tempat 5 50
parkir, pintu masuk dan
keluar stasiun.
-    Ada salah satu 3 3
Tidak ada semua 1 1

m. Saluran air limbah 1 1.      Tertutup 50 50

2.      Aliran air lancar 50 50

n. pengndalian serangga 4 1.      Fisik : 80 360

dan tikus
Konstruksi bangunan,
tempat penampungan
air, penampungan
sampah tidak
memungknkan sebagai
tempat
berkembangbiaknya
serangga dan tikus

2.      Kimia : 20 80
Insektisida yang dipakai
memiliki toksisitas
rendah terhadap
manusia dan tidak
bersifat peristen

o. Tempat pengumpulan 6 1.      Tertutup, bersih 5 30

sampah sekitarnya, kedap air
2.      Terbuka, bersih 4 24
sekitarnya, tidak kedap
air
3.      Terbuja kotor di 3 18
sekitarnya, kedap air
4.      Terbuka, kotor 3 9
sekitarnya, tidak kedap
air

p. Jamban dan Urinoir 10 -    Jamban leher angsa, terpisah antara 5laki-laki 50
dan perempuan, urino
 -    Tidak memenuhi syarat minimum jamban
3 dan
30urinoir.
-    Ada 3 item saja 2 20
Ada 1 item saja. 1 10

q. Tempat Cuci Tangan 5 Minimal 1 buah, air mengalir, ada sabun

5 dan serbet.
25
-    Ada 3 item 31 15
Tidak ada semua. 3 5

r. Pemadam Kebakaran 10 -    Alat PMK ada, letak terlihat, ada pe-tunjuk.
5 50
-    Ada 2 item 3 30
Tidak ada semua 1 10

s. Kotak P3K 5 -    Ada 1 buah, isi lengkap dan standart5 25

-    Ada isi tidak lengkap 3 15
Tidak ada. 1 5
 BAB IV
HASIL

HASIL PENILAIAN SANITASI PERKANTORAN

VARIABEL UPAYA
NO. KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

MAX HASIL MAX HASIL

I Luar Gedung 20
a. Halaman 8 1.  Bersih (tidak ada sampah) 4 4 32 32
2. Tidak menimbulkan becek 3 3 24 24
3. Tidak memungkinkan untuk bersarang/berkembang
biak serangga dan tikus 3 3 24 24
b. Tempat parkir 7 1. Tempat parkir mobil/motor terpisah 2 2 14 14
2. Mampu menampung mobil/motor karyawan &
pengunjung 2 2 14 14
3. Tertata rapi 2 2 14 14
4. Terdapat petunjuk tempat parkir 3 3 21 21
c. Tempat pengumpulan 5 1. Tertutup 5 5 25 25
sampah 2. Bersih sekitarnya 3 3 15 15
3. Kedap air 2 2 10 10
II Gedung Perkantoran 60
1. Lantai 5 1. Kuat/ utuh 2 2 10 10
2. Bersih (tidak berdebu) 2 2 10 10
3. Kedap air 1 1 5 5
 VARIABEL UPAYA
NO. KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

4. Rata 1 1 5 5
5. Tidak licin 2 2 10 10
6. Mudah dibersihkan 2 2 10 10
2. Dinding 5 1. Rata 2 2 10 10
2. Bersih (tidak ada noda/kotoran/lumut) 2 2 10 10
3. Berwarna terang 3 3 15 15
4. Mudah dibersihkan 3 3 15 15
3. Ventilasi 5
1. Ventilasi alam 5 5 25 25
2. Ventilasi mekanis (fan, AC, Exhauser) 5 5 25 25
4. Atap 5 1. Bebas serangga & tikus 3 3 15 15
2. Tidak bocor 3 3 15 15
3. Berwarna terang 2 2 10 10
4. Mudah dibersihkan 2 2 10 10
5. Langit-langit 5 1. Tinggi langit-langit > 2.5 m dari lantai 3 3 15 15
2. Kuat 3 3 15 15
3. Berwarna terang 2 2 10 10
4. Mudah dibersihkan 2 2 10 10
6. Konstruksi balkon, beranda 5 1. Tidak ada genangan air 4 4 20 20
dan talang 2. Tidak ada jentik 3 3 15 15
3. Mudah dibersihkan 3 3 15 15
7. Pintu 5 1. Dapat mencegah masuknya serangga & tikus 2 2 10 10
2. Kuat 2 2 10 10
3. Dapat dibuka/ditutup dengan baik 3 3 15 15
4. Membuka ke arah luar 3 3 15 15
8. Penerangan 5 1. Penerangan alami 5 5 25 25
2. Penerangan buatan 5 5 25 25
9. Kontruksi tangga 5 1. Kuat/kokoh 3 3 15 15
 VARIABEL UPAYA
NO. KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

2. Tidak licin 3 3 15 15
3. Tidak berdebu 2 2 10 10
4. Terdapat pegangan tangga 2 2 10 10
10. Ruang Tunggu 5 1. Terdapat tempat duduk pengunjung dalam jumlah
cukup 5 5 25 25
2. Bersih (tidak berdebu) 3 3 15 15
3. Terdapat tempat sampah 2 2 10 10
11. Gudang 5 1. Terdapat rak yang kuat 4 4 20 20
2. Tertata rapi 3 3 15 15
3. Bebas serangga dan tikus 3 3 15 15
12. Ruang ganti karyawan 5 1. Terdapat loker karyawan 3 3 15 15
2. Tersedia tempat sampah 3 3 15 15
3. Bersih (tidak terdapat sampah) 2 2 10 10
4. Rapi 2 2 10 10
III Sarana Dan Prasarana 50
1. Penyedian air 5 1. Tidak berbau 2 2 10 10
2. Tidak berwarna 3 3 15 15
3. Tidak berasa 2 2 10 10
4. aliran lancar 3 3 15 15
2. Kamar Mandi 5 1. bersih (tidak berlumut) 1 1 5 5
2. Lantai kedap air 1 1 5 5
3. Tidak licin 2 2 10 10
4. lantai miring ke arah SPAL 2 2 10 10
5. Toilet terpisah antara pria dan wanita 1 1 5 5
6. Perbandingan jml.karyawan dg km,jamban dan
peturasan antara pria dan wanita. 3 3 15 15
a. Karyawan pria
1 s/d 25 kary.min.2 km,1 jamban
 VARIABEL UPAYA
NO. KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

26 s/d 50 kary.tersedia 3 km,2 jamban

51 s/d 100 kary min.5 km,3 jamban
b. Karyawan Wanita
-1 s/d 20 kary. Min . 1 km dan 1 jamb.
-21 s/d 40 kary.min. 2 km dan 2 jamb.
-41 s/d 70 kary. Min 3 km dan jamb.
3. Saluran Air Limbah 5 1. Memiliki Spal 3 3 15 15
2. Air limbah mengalir dengan lancar 2 2 10 10
3. Saluran air limbah sistem tertutup 3 3 15 15
4. Spal Kedap air 2 2 10 10
4. Tempat Sampah 5 1. Terbuat dari bahan yang kuat 2 2 10 10
2. Ringan 1 1 5 5
3. Tahan Karat 1 1 5 5
4. Kedap air 1 1 5 5
5. Permukaan bagian dlm halus dan rata 1 1 5 5
6. Tutup mudah dibuka,ditutup tanpa mengotori 1 1 5 5
tangan
7. Jml.dan volume sesuai prod.sampah/hr 1 1 5 5
8. Mudah diisi dan dikosongkan 1 1 5 5
9. Sampah tiap ruangan diangkut/dikosongkan tiap
hari 1 1 5 5
5. Tempat Cuci Tangan 5 1. Minimal 1 buah 3 3 15 15
2. tersedia sabun 3 3 15 15
3. Aliran air lancar 2 2 10 10
4. Tersedia pengering tangan 2 2 10 10
6. Musholla 5
a. Tempat wudhu 1. bersih (tidak berlumut) 1 1 5 5
2. Kran air lancar 1 1 5 5
 VARIABEL UPAYA
NO. KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

3. Kuat/ utuh 1 1 5 5
4. Kedap air 1 1 5 5
5.Tidak licin 2 2 10 10
b. Tempat sholat 1. bersih (tidak berdebu) 2 2 10 10
2. terdapat mukena bersih 2 2 10 10
7. Jaringan instalasi 5 1. Aman (bebas cross connection) 5 5 25 25
2. Terlindung 5 5 25 25
8. Pengendalian serangga dan 5 1. konstruksi bangunan 4 4 20 20
tikus
2. Tempat penampungan air 3 3 15 15

3. Tempat penampungan sampah 3 3 15 15

19.APAR 5 1. Terdapat APAR 4 4 20 20
2. Letak terlihat 3 3 15 15
3. Ada petunjuk penggunaan 3 3 15 15
10.Kotak P3K 5 1. Tersedia minimal 1 kotak dan berisi obat sederhana 5 5 25 25

2. Tidak kadaluarsa 5 5 25 25
jumlah 240 249 249 1293 1293

nilai= skore hasil x 100%

skore max
= 1293 x 100%
1293
100%
Nilai :
 VARIABEL UPAYA
NO. KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

<20% : Kurang
21% – 40 % : Cukup
41% – 80 % : Baik
81% – 100 % : Sangat Baik
 FORMULIR PENILAIAN SANITASI PERKANTORAN

Nama Kel / Desa :

Nama Kantor :
VARIABEL UPAYA NILAI SKORE
NO. KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI
MAX HASIL MAX HASIL
I Luar Gedung 20
1.  Bersih (tidak ada sampah) 4
a. Halaman 8 2. Tidak menimbulkan becek 3
3. Tidak memungkinkan untuk bersarang/berkembang 3
biak
1. serangga
Tempat danmobil/motor
parkir tikus terpisah 2
2. Mampu menampung mobil/motor karyawan & 2
b. Tempat parkir 7 pengunjung
3. Tertata rapi 2
4. Terdapat petunjuk tempat parkir 3
c. Tempat pengumpulan 1. Tertutup 5
sampah 2. Bersih sekitarnya
5 3
3. Kedap air 2
II Gedung Perkantoran 60
1. Kuat/ utuh 2
2. Bersih (tidak berdebu) 2
3. Kedap air 1
1. Lantai 5
4. Rata 1
5. Tidak licin 2
6. Mudah dibersihkan 2
1. Rata 2
2. Bersih (tidak ada noda/kotoran/lumut) 2
2. Dinding 5
3. Berwarna terang 3
4. Mudah dibersihkan 3
3. Ventilasi 5
1. Ventilasi alam 5
2. Ventilasi mekanis (fan, AC, Exhauser) 5
1. Bebas serangga & tikus 3
2. Tidak bocor 3
4. Atap 5
3. Berwarna terang 2
4. Mudah dibersihkan 2
1. Tinggi langit-langit > 2.5 m dari lantai 3
2. Kuat 3
5. Langit-langit 5
3. Berwarna terang 2
4. Mudah dibersihkan 2
6. Konstruksi balkon, beranda 1. Tidak ada genangan air 4
dan talang 2. Tidak ada jentik
5 3
3. Mudah dibersihkan 3
1. Dapat mencegah masuknya serangga & tikus 2
2. Kuat 2
7. Pintu 5
3. Dapat dibuka/ditutup dengan baik 3
4. Membuka ke arah luar 3
8. Penerangan 1. Penerangan alami 5
5
2. Penerangan buatan 5
9. Kontruksi tangga 5 1. Kuat/kokoh 3
2. Tidak licin 3
3. Tidak berdebu 2
4. Terdapat pegangan tangga 2
10. Ruang Tunggu 5 1. Terdapat tempat duduk pengunjung dalam jumlah 5
cukup
2. Bersih (tidak berdebu) 3
3. Terdapat tempat sampah 2
11. Gudang 5 1. Terdapat rak yang kuat 4
2. Tertata rapi 3
3. Bebas serangga dan tikus 3
12. Ruang ganti karyawan 5 1. Terdapat loker karyawan 3
2. Tersedia tempat sampah 3
3. Bersih (tidak terdapat sampah) 2
4. Rapi 2
III Sarana Dan Prasarana 50
1. Penyedian air 1. Tidak berbau 2
2. Tidak berwarna 3
5
3. Tidak berasa 2
4. aliran lancar 3
1. bersih (tidak berlumut) 1
2. Lantai kedap air 1
3. Tidak licin 2
4. lantai miring ke arah SPAL 2
5. Toilet terpisah antara pria dan wanita 1
6. Perbandingan jml.karyawan dg km,jamban dan 3
peturasan
a. antara
Karyawan pria dan wanita.
pria
2. Kamar Mandi 5
1 s/d 25 kary.min.2 km,1 jamban
26 s/d 50 kary.tersedia 3 km,2 jamban
51 s/d 100 kary min.5 km,3 jamban
b. Karyawan Wanita
-1 s/d 20 kary. Min . 1 km dan 1 jamb.
-21 s/d 40 kary.min. 2 km dan 2 jamb.
-41 s/d 70 kary. Min 3 km dan jamb.
 VARIABEL UPAYA NILAI SKORE
NO. KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI
MAX HASIL MAX HASIL

1. Memiliki Spal 3
2. Air limbah mengalir dengan lancar 2
3. Saluran Air Limbah 5
3. Saluran air limbah sistem tertutup 3
4. Spal Kedap air 2
1. Terbuat dari bahan yang kuat 2
2. Ringan 1
3. Tahan Karat 1
4. Kedap air 1
5. Permukaan bagian dlm halus dan rata 1
4. Tempat Sampah 5
6. Tutup mudah dibuka,ditutup tanpa mengotori 1
tangan
7. Jml.dan volume sesuai prod.sampah/hr 1
8. Mudah diisi dan dikosongkan 1
9. Sampah tiap ruangan diangkut/dikosongkan tiap
hari 1
1. Minimal 1 buah 3
2. tersedia sabun 3
5. Tempat Cuci Tangan 5
3. Aliran air lancar 2
4. Tersedia pengering tangan 2
6. Musholla 5
1. bersih (tidak berlumut) 1
2. Kran air lancar 1
a. Tempat wudhu 3. Kuat/ utuh 1
4. Kedap air 1
5.Tidak licin 2
b. Tempat sholat 1. bersih (tidak berdebu) 2
2. terdapat mukena bersih 2
8. Jaringan instalasi 1. Aman (bebas cross connection) 5
5
2. Terlindung 5
9. Pengendalian serangga dan 1. konstruksi bangunan 4
tikus
5 2. Tempat penampungan air 3

3. Tempat penampungan sampah 3

10.APAR 1. Terdapat APAR 4
5 2. Letak terlihat 3
3. Ada petunjuk penggunaan 3
11.Kotak P3K 1. Tersedia minimal 1 kotak dan berisi obat sederhana 5
5
2. Tidak kadaluarsa 5
jumlah 249
240

nilai= skore hasil x 100%

skore max

Nilai :
<20% : Kurang
21% – 40 % : Cukup
41% – 80 % : Baik
81% – 100 % : Sangat Baik