PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAJITU
KECAMATAN RAWAJITU SELATAN
Alamat : Jln.Poros Medasari Kecamatan Rawajitu Selatan Kabupaten Tulang Bawang
Email : rawajitupuskesmas@gmail.com Kode Pos 34596 Nomor Telpon : 0821 83144262

PENILAIAN PEMERIKSAAN PENYEHATAN

SALON KECANTIKAN

1. NAMA SALON : ........................................................................................................................

2. ALAMAT : .........................................................................................................................
3. NAMA PENANGGUNG JAWAB : .........................................................................................................................
4. NOMOR IZIN USAHA : .........................................................................................................................
5. JUMLAH KARYAWAN : ............... orang
7. TANGGAL PEMERIKSAAN : .........................................................................................................................

HASIL
OBJEK YANG
NO KOMPONEN YANG DINILAI PEMERIKSAAN KETERANGAN
DIPERIKSA
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6
I SARANA SANITASI
A. GEDUNG
1. Umum
1) Lantai a. Kuat / utuh
b. Bersih / tidak licin
c. Kedap air
d. Rata
e. Mudah dibersihkan
2) Dinding a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
3) Langit-langit a. Berwarna terang
b. Mudah dibersihkan
c. Tinggi dari lantai minimal 2,5 m
4) Atap a. Terbuat dari bahan yang kuat
b. Tidak bocor
c. Tidak terdapat sudut mati agar dapat mencegah
bersarang/berkembang biaknya serangga dan
tikus
5) Ventilasi a. Dapat menjamin peredaran udara dengan baik
(lubang angin, kisi-kisi) minimal 10 % x luas
lantai
b. Luas lubang ventilasi tidak permanen (pintu dan
jendela) minimal 10 % x luas lantai
6) Pencahayaan a. Tersedia pencahayaan yang cukup di setiap
ruangan
b. Tidak menyilaukan dan intensitasnya
disesuaikan dengan kebutuhan
c. Khusus untuk ruang kerja harus tersedia
pencahayaan dengan intensitas minimal 150 lux
7) Pencegahan a. Lubang ventilasi permanen ( lubang angin dan
terhadap kisi-kisi) harus dilengkapi dengan kawat kassa
serangga dan berukuran 32 mata per inci
tikus b. Lubang pada saluran air limbah di kamar mandi,
jamban dll harus dilengkapi dnegan jeruji besi
dengan jarak 2 sama antara 2 jeruji
c. Penyimpanan barang-barang harus teratur dan
rapi, bila menggunakan rak atau lemari
perantara bagian bawah rak dengan lantai
 minimal 15 cm
d. Permukaan tempat penampungan air (bak
mandi, drum,tempayan) harus dibersihkan /
disikat secara berkala tiap minggu sekali,
khusus untuk drum dan tempayan dilengkapi
dengan penutup
8) Pintu a. Dapat mencegah masuknya derangga dan tikus
b. Kuat
9) Pagar a. Aman
b. Kuat
10) Halaman, a. Bersih
taman dan b. Tidak berbau/becek
tempat parkir
c. Tersedia tempat sampah yang cukup
11) Saluran Air a. Tertutup
Limbah b. Aliran air lancar
B. AIR BERSIH
1. Kualitas air a. Memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak
bersih berbau, tidak berasa, dan tidak keruh)
b. Memenuhi syarat kimia (tidak mengandung zat
kimia beracun)
c. Memenuhi syarat bakteriologis ( tidak
mengandung kuman pathogen)
2. Sumber air a. PDAM/PAM
bersih b. PMA
c. SGL/SPT
d. PAH
e. Pompa hidran
f. Sumur Artesis
3. Kuantitas air a. Cukup tersedia secara kontinyu
bersih b. Tersedia, tapi tidak mencukupi
C. TEMPAT SAMPAH a. Terbuat dari bahan yang ringan, tahan karat,
kedap air dan permukaan bagian dalam rata
b. Dilengkapi penutup yang mudah dibuka dan
ditutup tanpa mengotori tangan
c. Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan
dengan produk sampah yang dihasilkan
d. Sisa/potongan rambut dibungkus dalam
kantong plastik sebelum dimasukkan ke dalam
tempat sampah
D. TOILET a. Tersedia toilet tersendiri untuk pengunjung dan
disesuaikan dengan penggunanya
b. Tersedia toilet, tetapi bergabung dengan
pengunjung
E. PEMADAM - Tersedia tabung pemadam api
KEBAKARAN - Tidak kosong dan terawat
F. (P3K) - Tersedia kotak P3K
- Tersedia obat-obatan P3K
II KARYAWAN a. Harus berbadan sehat
b. Memiliki pengetahuan tentang dasar dasar
kesehatan perorangan (personal hygiene)
c. Karyawan dilengkapi pakaian kerja
d. Memiliki perilaku yang baik (tidak meludah di
sembarang tempat, memakai pakaian kerja)
III PERALATAN a. Gunting dan sisir harus bersih
b. Tersedia handuk kecil dan tidak digunakan
berulang-ulang
c. Tersedia kain penutup yang berwarna putih /
berwarna terang dan bersih
d. Tersedia tempat bedak yang bebas dari
potongan rambut
e. Tersedia cermin yang permukaannya rata
f. Tersedia tempat cuci tangan bagi karyawan
g. Tersedia bahan / peralatan untuk mendesinfeksi
gunting dan sisir
IV BAHAN KOSMETIK Bahan kosmetik yang digunakan adalah
 YANG DIGUNAKAN sbb : ..........................................................................
...................................................................................
.........
JUMLAH
SKOR = YA X 100 % = ............. %
YA + TIDAK Kesimpulan :
Salon dikatakan laik sehat bila hasil akhir ≥ 70 %
1.

Mengetahui Pelaksana Kesehatan Lingkungan

Pemilik/Penanggung Jawab Salon Puskesmas ………………………………

( ……………………………… ) ( ……………………………… )