FORMULIR CEK LIST IDENTIFIKASI SANITASI RUANG RADIOLOGI

Pemantauan Sanitasi Ke :
Tanggal Pemeriksaan :
Ruangan :
Jumlah Tempat Tidur :

No Upaya Kesling Komponen diidentifikasi V/X Keterangan

I Bangunan a. Angka Kuman maksimal

200-500 CFU/m3 Udara
b. Bebas Serangga/Tikus

c. Kadar Debu Maksimal

150 ug/m3 Udara
d. Tidak Berbau (terutama
H2S dan NH3)
e. Pencahayaan Minimal
200 lux
f. Suhu 220C – 260C
(dengan AC), apabila
menggunakan AC
Sentral Cooling
Towernya tidak Menjadi
Perindukan Bakteri
Ligionella atau Suhu
Kamar (tanpa AC)
g. Kelembapan 45%-60%
(dengan AC)
kelembapan udara
ambien (Tanpa AC)
h. Kebisingan <65dBA

II Lantai a. Kuat/Utuh

b. Bersih

c. Lantai dan dinding

Konus
d. Kedap Air

e. Rata

f. Tidak Licin

g. Mudah Dibersihkan

III Dinding a. Rata

 b. Bersih

c. Berwarna Terang

d. Mudah Dibersihkan

IV Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang

ventilasi minimum 15%
x luas lantai
b. Ventilasi Mekanis
(Fan,AC,Exhauster)

V Atap a. Tidak Bocor

b. Berwarna Terang

c. Mudah Dibersihkan

d. Bebas Serangga dan

Tikus

VI Langit - Langit a. Kuat

b. Mudah Dibersihkan

c. Berwarna Terang

d. Tinggi Langit-langit
min 2,7m dari lantai
VII Pintu a. Dapat Mencegah
Masuknya Serangga dan
Tikus
b. Kuat

VIII Konstruksi a. Tidak ada Genangan Air

Balkon, Beranda,
b. Tidak Ada Jentik
dan Talang
c. Mudah Dibersihkan

IX Pagar a. Aman

b. Kuat

X Jaringan Instalasi a. Aman (bebas cross

connection)
b. Terlindung

XI a. Tertutup
 Saluran Air b. Aliran Air Lancar
Limbah

XII Toilet dan Kamar a. Rasio Toilet Setiap

Mandi Ruangan dibandingkan
Dengan Karyawan 1:20
b. Letak tidak
Berhubungan Langsung
dengan Dapur, Kamar
Operasi, dan Ruang
Khusus Lainnya.
c. Saluran Pembuangan
Air Limbah (SPAL)
dilengkapi dengan
Penahan Bau (Water
Seal)
d. Lubang Penghawaan
harus Berhubungan
Langsung dengan Udara
Luar
XIII Penyehatan Air a. Kuantitas Air Bersih
>500lt/tt/hr, Tersedia
Air Minum Sesuai
dengan Kebutuhan, dan
Tersedia Pada Setiap
Tempat
b. Kualitas Bakteriologis,
Kimia, Fisika
Memenuhi Syarat
Kesehatan
c. Sarana Berasal dari
PDAM dan Artesis
d. Jaringan Distribusi
Tidak Bocor
e. Penampungan Tertutup

XIV Pengelolaan a. Tempat Limbah Padat

Limbah Padat Kuat, Tahan Karat,
Kedap Air, dengan
Penutup, dan Kantong
Plastik dengan Warna
dan Lambang yang
Sesuai (Min 1 buah tiap
Radius 20 pada Ruang
Tunggu atau Terbuka
b. Tempat Pengumpulan
dan Penampungan
Limbah Sementara
Segera didesinfeksi
Setelah Dikosongkan
 c. Diangkut Ke TPS >2
kali/hari
XV Pengelolaan a. Disalurkan Melalui
Limbah Cair Saluran Tertutup, Kedap
Air, dan Lancar

XVI Pengendalian a. Fisik :

Serangga dan Konstruksi Bangunan,
Tikus Tempat Penampungan
Air, Penampungan
Sampah tidak
Memungkinkan Sebagai
Tempat Berkembang-
biaknya Serangga dan
Tikus

b. Kimia :
Insektisida yang dipakai
Memiliki Toksisitas
Rendah Terhadap
Manusia dan Tidak
Bersifat Persisten

a. Menggunakan
autoclave/Gas dengan
Suhu ±1340C /Peralatan
Radiasi Gelombang
Mikro (mikrowave) atau
dengan Cara Lain yang
Memenuhi Syarat
b. Alat dan Perlengkapan
Medis yang sudah
disterilkan disimpan
Pada Tempat Khusus
yang Steril
c. Alat dan Perlengkapan
XVII Dekontaminasi Medis yang Sudah
disterilkan atau
Melalui Desinfeksi didesinfeksi terlebih
dan Sterilisasi dahulu dibersihkan dari
darah, jaringan tubuh,
dan sisa bahan lain
d. Peralatan Sterilisasi
dikalibrasi minimal
1x/tahun