CHEKLlST PENlLAlAN TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN SEHAT

1. Nama TPM : ........................................................................................................

2. Alamat : ........................................................................................................
.........................................................................................................
3. Wilayah Puskesmas : ......... ... ... ........................................... ... ......................................
4. Nama pengusaha / penanggung jawab : ..... ................................... ............................................... ..............
5. lumlah karyawan : ........................................................................................................
6. lumlah penjamah makanan : . ......................................................................................................
7. Nomor ijin usaha : ........................................................................................................

No VARlABEL BOBOT KOMPONEN YANG DlNlLAl NlLAl SKORE

1 2
A LOKASl DAN BANGUNAN
1 Lokasi
3 4 5 6
2 a. Tidak berada pada arah angin dari sumber pencemaran debu, 6
asap, bau dan cemaran lainnya
b. Tidak berada pada jarak , 100 m dari sumber pencemaran debu, 4
asap, bau dan cemaran lainnya

2 Bangunan 2 a. Terpisah dengan tempat tinggal termasuk tempat tidur 4

b. Kokoh / kuat / permanen 2
c. Rapat serangga 2
d. Rapat tikus 2

3 Pembagian ruang 2 a. Terdiri dari dapur dan ruang makan 4

b. Ada toilet atau jamban 3
c. Ada gudang bahan makanan dan peralatan 3

4 Lantai 2 a. Bersih 4
b. Kedap air 2
c. Tidak licin 1
d. Rata 1
e. Kering 1
f. Konus 1

5 Dinding 1 a. Kedap air 4

b. Rata 3
c. Bersih 3

6 Ventilasi 1 a. Tersedia dan berfungsi baik 5

b. Menghilangkan bau tak enak 3
c. Cukup menjamin rasa nyaman 2

7 Pencahayaan/penerangan 1 a. Tersebar merata disetiap ruangan 5

b. lntensitas cahaya 10 fc 3
c. Tidak menyilaukan 2

8 Atap 1 a. Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 5

b. Tidak bocor 3
c. Cukup landai 2

9 Langit-langit 1 a. Tinggi minimal 2,4 meter 4

b. Rata dan bersih 4
c. Tidak terdapat lubang-lubang 2

10 Pintu 2 a. Rapat serangga dan tikus 4

b. Menutup dengan baik dan membuka ke arah luar 3
c. Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan 3

B FASlLlTAS SANlTASl
11 Air bersih 4 a. lumlah mencukupi 5
b. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna 2
c. Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas 2
 d. Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas 1

12 Pembuangan air limbah 3 a. Air limbah mengalir dengan lancar 4

b. Terdapat grease trap 2
c. Saluran kedap air 2
d. Saluran tertutup 2

13 Toilet 3 a. Bersih 3
b. Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau ruang 2
makan
c. Tersedia air bersih yang cukup 2
d. Tersedia sabun dan alat pengering 2
e. Toilet untuk pria terpisah dengan wanita 1

14 Tempat sampah 4 a. Sampah diangkut tiap 24 jam 4

b. Disetiap ruang penghasil sampah tersedia tempat sampah 3
c. Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup 2
d. Kapasitas tempat sampah terangkut oleh seorang petugas 1

15 Tempat cuci tangan 5 a. Tersedia air cuci tangan yang mencukupi 5

b. Tersedia sabun dan alat pengering 3
c. lumlah cukup untuk pengunjung dan karyawan 2

16 Tempat mencuci perala-tan

dan bahan makanan 2 a. Tersedia air yang cukup dan dapat mengalir 5

b. Terbuat dari bahan kuat, aman dan halus 3

c. Tempat cuci peralatan dan bahan makanan terpisah 2

17 Pencegahan serangga dan tikus 4 a. Tidak ditemukan serangga seperti lalat, kecoak dan tikus 6

dir u n g m ak a n , d p u r d a n r u a n g p e n y i m p an a n
b. M e lak u k an u s a h a p e n c e g a h a n s e r a n g g a se p erti
pemasangan 4
kawat kasa, lem lalat, lem tikus, dll

C DAPUR, RUANG MAKAN DAN GUDANG BAHAN MAKANAN

18 Dapur 8 a. Bersih 3
b. Ada fasilitas penyimpanan makanan (kulkas, freezer) 2
c. Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas (termos panas, 2
kompor panas, heater)
d. Ukuran dapur cukup memadai 1
e. Ada cungkup dan cerobong asap 1
f. Terpasang tulisan pesan-pesan hygiene bagi 1
penjamah/karyawan

19 Ruang makan 5 a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3

b. Ukuran ruang makan minimal 0,85 m2 perkursi tamu 2
c. Pintu masuk buka tutup secara otomatis 2
d. Tersedia fasilitas cuci tangan (wastafel) bagi pengunjung 2
e. Tempat peragaan makanan jadi terutup 1

20 Gudang bahan makanan 5 a. Tidak terdapat bahan lain selain bahan makanan 4
b. Tersedia rak-rak penempatan bahan makanan sesuai dengan 2
ketentuan
c. Kapasitas gudang cukup memadai 2
d. Rapat serangga dan tikus 2

D BAHAN MAKANAN DAN MAKANAN lADl

21 Bahan makanan 5 a. Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik 3
b. Angka kuman dan bahan kimia bahan makanan memenuhi 3
persyaratan yang ditentukan
c. Bahan makanan berasal dari sumber resmi 2
d. Bahan makanan kemasan terdaftar pada Depkes Rl 2

22 Makanan jadi 6 a. Kondisi fisik makanan jadi dalam keadaan baik 4

b. Angka kuman dan bahan kimia makanan jadi memenuhi 3
persyaratan yang ditentukan
c. Makanan jadi kemasan tidak ada tanda-tanda kerusakan dan 3
terdaftar pada Depkes Rl
E PENGOLAHAN MAKANAN
23 Proses pengolahan 5 a. Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan 5
cara kerja yang bersih
b. Pengambilan makanan jadi menggunakan alat yang khusus 3
c. Menggunakan peralatan dengan benar 2

F TEMPAT PENYlMPANAN BAHAN MAKANAN DAN MAKANAN lADl

24 Penyimpanan bahan makanan 5 a. Suhu dan kelembaban penyimpanan sesuai dengan persyaratan
jenis makanan
b. Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis
makanan
c. Penempatannya terpisah dengan makanan jadi
d. Tempatnya bersih dan terpelihara
e. Disimpan dalam aturan sejenis dan disusun dalam rak-rak

25 Penyimpanan makanan jadi 4 a. Suhu dan waktu penyimpanan dengan persyaratan jenis 6
makanan jadi
b. Cara penyimpanan tertutup 4

G PENYAllAN MAKANAN
26 Cara penyajian 6 a. Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 600C 3
b. Pewadahan dan penjamah makanan jadi menggunakan alat 3
yang bersih
c. Cara membawa dan menyajikan makanan dengan tertutup 2
d. Penyajian makanan harus pada tempat yang bersih 2

H PERALATAN
27 Ketentuan peralatan 5 a. Cara pencucian, pengeringan dan penyimpanan peralatan 3
memenuhi persyaratan agar selalu dalam keadaan bersih
sebelum digunakan
b. Peralatan dalam keadaan baik dan utuh 2
c. Peralatan makan dan minum tidak boleh mengandung angka 2
kuman yang melebihi nilai ambang batas yang ditentukan
d. Permukaan alat yang kontak langsung dengan makanan tidak 2
ada sudut mati dan halus
e. Peralatan yang kontak langsung dengan makanan tidak 1
mengandung zat beracun

l TENAGA KERlA
28 Pakaian kerja 3 a. Bersih 3
b. Tersedia pakaian kerja seragam 2 stel atau lebih 2
c. Penggunaan khusus waktu kerja saja 2
d. Lengkap dan rapi 3
e. Tidak tersedia pakaian kerja seragam 0

29 Personal hygiene 7 a. Setiap karyawan/penjamah makanan berperilaku bersih dan 3

berpakaian rapi
b. Setiap mau kerja cuci tangan 3
c. Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk-batuk atau 2
bersin
d. Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila mengambil 2
makanan

WFWBI 211

Maesaan, ...............................................
Penilai/pemerik
................................................