PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN

PESANTREN

TANGGAL PENILAIAN :

A. DATA UMUM
1. Nama Pesantren :
2. Nama Pengelola :
3. Alamat :
4. Jumlah Santri : Orang
5. Berdiri Tahun :
6. Luas Bangunan : M²
7. Luas Tanah : M²

B. DATA SPESIFIK
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SCORE
Persyaratan Kesehatan
Lingkungan dan Bangunan
A. UMUM
1. Lokasi 2 a. Terhindar dari pencemaran 8 16
b. Tidak terletak di daerah banjir 2 4
2. Lingkungan termasuk 2 a. Bersih, indah 5 10
halaman b. Tidak memungkinkan sebagai tempat 3 6
bersarang/berkembang biak serangga
dan tikus
c. Berpagar kuat 1 2
d. Terdapat tempat parkir 1 2
3. Pemanfaatan halaman 2 a. Dimanfaatkan 7 14
b. Kurang dimanfaatkan 3 6
4. Bangunan 2 a. Kokoh/kuat 5 10
b. Tidak mungkin sebagai tempat 5 10
berkembang biak serangga dan tikus
B. KONSTRUKSI
5. Lantai 1 a. Bersih 4 4
b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3 3
c. Tidak licin 2 2
d. Tidak menjadi genangan air 1 1
6. Dinding 1 a. Bersih 4 4
b. Kedap air 3 3
c. Mudah dibersihkan 2 2
d. Berwarna terang 1 1
7. Atap 1 a. Tidak bocor 5 5
b. Tidak terjadi genangan air 5 5
8. Langit-langit 1 a. Tinggi dari lantai minimal 2,5 M 5 5
b. Bersih 5 5
9. Pintu 1 a. Dapat dibuka/ditutup, dikunci dengan baik 5 5
b. Dapat mencegah masuknya binatang 5 5
pengganggu
10. Pencahayaan 1 a. Ruang tamu, luas 9M2 = 60 Watt 1 1
b. Lampu baca = 40 Watt 2 2
c. Ruang makan, luas 6M2 = 40 watt 1 1
d. Kamar tidur, luas 9M2 = 40 Watt 1 1
e. Lampu tidur = 10 Watt 2 2
f. Ruang dapur, luas 4M2 = 40 Watt 2 2
g. Kamar mandi/WC, luas 3M2 = 25 Watt 1 1
11. Kondisi ruang 1 a. Tidak pengap 4 4
b. Tidak berbau 3 3
c. Tidak bising 3 3
12. Kamar tidur 2 a. Peralatan tidur bersih 4 8
b. Penataan barang – barang bersih 3 6
c. Kapasitas minimal 3 6
Single Bed = 4,5 M2
Twin bed = 8 M2
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SCORE
13. Ventilasi 1 a. 5% dari luas tanah 6 6
b. Menggunakan Ven 2 2
c. Menggunakan AC 2 2

14. Fasilitas Sanitasi 2 a. Dengan sistem air yang mengalir 6 12

tempat wudlu b. Tidak dengan system air yang tidak 4 8
mengalir
15. Kualitas air 3 a. Memenuhi syarat fisik 4 12
b. Memenuhi syarat kimia 3 9
c. Memenuhi syarat biologi 3 9
16. Kuantitas air 2 a. Mencukupi, dengan menggunakan 5 10
perpipaan
b. Mencukupi, dengan menggunakan sarana 3 6
selain perpipaan
c. Tidak mencukupi 2 4
17. Pembuangan 11 a. Memiliki sarana pengelolaan air limbah 3 33
Air Limbah b. Air limbah mengalir dengan lancar 3 33
c. Saluran air limbah sistem tertutup 2 22
d. Saluran air limbah kedap air 2 22
18. Kamar mandi 25 a. Jarak antara sumber air dengan 3 75
dan jamban penampungan kotoran minimal 10 M
b. Bersih dan tidak berbau 3 75
Letak tidak berhubungan langsung dengan
c. dapur, kamar tidur, ruang tamu 3 75
dapur, kamar tidur, ruang tamu
d. Perbandingan antara jumlah penghuni 3 75
dengan kamar mandi/jamban
1 – 9 orang = 1 buah
10 – 19 orang = 2 buah
20 – 29 orang = 3 buah
30 – 39 orang = 4 buah
40 – 49 orang = 5 buah
50 – 59 orang = 6 buah
19. Pengelolaan sampah 9 a. Tempat sampah kuat 2 18
b. Kedap air 2 18
c. Tertutup 2 18
d. Mudah diangkut 1 9
e. Frekuansi pengangkutan min 1x /hr 2 18
f. Tidak menjadi tempat perindukan 1 9
serangga
20. Ruang makan 2 a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3 6
b. Ukuran ruangan cukup memadai 3 6
c. Tersedia fasilitas cuci tangan 2 4
d. Cukup fasilitas, meja dan kursi 2 4
21. Peralatan pencegahan 9 a. Dilengkapi dengan alat yang dapat 5 45
masuknya serangga mencegah masuknya serangga & tikus
dan tikus b. Sarana penyimpanana air tertutup dan 5 45
bebas jentik dan nyamuk
22. Dapur 3 a. Di ruang dapur minimal tersedia tempat 2 6
pencucian peralatan, penyimpanan tempat
bahan makanan, tempat pengolahan
b. Dilengkapi alat pengeluaran udara panas 2 6
dan baubauan
c. Dilengkapi sungkup asap 2 6
d. Tersedia tempat penyimpanan makanan 2 6
e. Luas dapur minimal 40 % dari luas ruang 2 6
makan
Total Score yang harus dicapai 890
Score yang dicapai
Hasil

Catatan :
- Untuk memperoleh score = Bobot x Nilai
- Pesantren dianggap telah memenuhi syarat
apabila telah mencapai 70 % dari jumlah score
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SCORE
Petugas Pemeriksa,