INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : ……………………………………………………………….

2. Alamat Puskesmas : ……………………………………………………………….
3. Kabupaten/ kodya : ……………………………………………………………….
4. Nama Pimpinan : ……………………………………………………………….
5. Tanggal inspeksi : ……………………………………………………………….
. Nama penilai : ……………………………………………………………….

No VARIABEL U PAYA K ESLING BOBOT KOMPONEN Y ANG D INILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

I. BANGUNAN LUAR
(Bobot = 16)
1. Paga 1 a. 3
Adanya pagar lingkungan yang
membatasi masyarakat dengan
bangunan puskesmas

b. Pagar ku at da n be rsih 3
c. Tidak a da b agian y ang r usak 2
d. Adanya p intu m asuk/ k eluar 2

2. Haa/an (Ta/an0 aan0 1 a. Adanya tam an 2

an t#/pat pa2&) b. Adanya te mpat pa rkir 1
c. Halaman- taman- dan tempat parkir 2
tampak bersih

d. Taman d ipelihara d an t ertata r api 3

e. Tersedia te mpat s ampah 2

3. T#a$ 2 a. Teras la ntai ti dak re tak 3

b. %ersih 3
c. Kedap air 2
d. &udah di bersihkan 2

%. D&n&ng *a bang*nan 4 a. Tidak reta k 3

b. Permukaan rat a 2
c. %erwarna t erang ( putih/ k rem) 3
d. %ersih d ari n oda/ c oretan 2

+. Atap an ang&t - ang&t 4 a. Atap tid ak bo cor 3

b. Tinggi langit  langit min 2-5m dari 2
lantai

c. &udah dibersihkan 2
d. Tidak reta k 2
e. *at tid ak m engelupas 1

6. Sa*an b*angan a& 4 a. Kondisi sa rana ba ik 4

b. Tidak tergenang air 3
c. +isalurkan m elalui s aluran t ertutup 3

TOTAL BOBOT 1 TOTAL SORE

II. BANGUNAN DALAM
(Bobot = 1+)

VARIABEL UPAYA KESEHATAN

LINGKUNGAN

   '
KOMPONEN YANG    a    a   /
   
KETERANGA
    3   a    , 8UMLAH
   a     4    *    
*&o   '    a N
DINILAI        t        /
   *   a    *    a    g
   g    
   g&   /   *    IA&     5   
    t   g &
$
   ,   , $ a   (  
       '    B & &     2        '       t
       a    at    '    *    K   G    K    G    a    *    a
   t
    )    K   R    a        T    U     )    6
   o    o
a     (    ,    #
    )
&&    T.   P.  . . .     b    7
 . . #  .     (     (     (     (    o    ,    a    *    a    a
a    R   R   R   R   R    P   P   P    P &   P    A   L    G    D &   o
   T
   N    R
1 23 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Komponen dinding terbuat
DINDING
dari porselin khusus
Tidak retak 3
aboratorium
Permukaan rata 1
%erwarna terang (putih- krem) 3
%ersih dari noda / coretan 1
Terbuat dari porselin (min 1-5 &) 2
umlah
%obot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
0core1
PINTU0 8ENDELA0 KAA 9 VENTILASI
a. +alam keadaan baik 3
Pintu dapat mencegah masuknya serangga/ kecoa 2
Kaca endela bersih dan tidak pecah 3
entilasi tersedia berungsi dan menamin rasa nyaman 2
umlah
%obot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
0core2
ATAP DAN LANGIT - LANGIT
angit  l a ngit m in 2- 5 m da ri la 2
ntai 1
angit  l a ngit ra ta da n tid ak re tak 3
Atap tidak boco r 2
&udah dibersihkan 2
%ersih umlah
%obot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
0core3
%.
a. ata dan tida k reta
LANTAI 2
b. k 3
c. %ersih
Kedap air 3
d. &udah dibersihkan 2
umlah
%obot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
0core4
+. TATA RUANGAN 9 PENERANGAN
Penerangan cukup untuk membaca pada sudut yang paling gelap 2
Penataan rua ngan rap i 3
umlah
%obot 0core5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
NILAI SORE (1:2:3:%:+)
No VARIABEL U PAYA K ESLING BOBOT KOMPONEN Y ANG D INILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

III. SARANA ;ASILITAS

SANITASI (Bobot = %3)
1. P#n<#&aan a& 16 a. Tersedia air bersih dalam umlah yang 2
cukup (1-5  1-8 m3)

b. &emenuhi syarat kualitas air secara 3

fisik: tidak berasa- tidak berbau dan
tidak keruh

c. Kualitas b iologi : e coli 7 6 3

d. +istribusi a ir m enggunakan p erpipaan 1

e. Tersedianya bak cuci tangan pada unit 1

pelayanan pemeriksaan KAK%- uang
;igi- aboratorium

2. 8a/ban Ka/a /an& 16 a. Tersedianya kamar mandi dan 2

<* untuk karyawan (1:16)
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria 1
dan wanita terpisah
c. Tersedianya kamar mandi dan 1
kakus pengunung

d. %ersih- ti dak b au- ti dak t ergenang 2

e. Tidak a da e ntik n yamuk 2
. 0aluran pembuangan air limbah
dibuang ke septik tank 2

g. asio kamar mandi/kakus dengan

tempat tidur (1:5) (Khusus Puskesmas
Perawatan) 2

3. SPAL  a. Adanya sa luran 0P A 2

b. %erungsi 2
c. Air Kotor dari Kamar mandi dan 2
ruanganruangan pelayanan dialirkan
ke 0PA

d. 0aluran a ir li mbah t ertutup 2

e. Kedap air 2

%. Sa/pa3 5 a. Adanya tempat sampah di tiaptiap 2

ruang pelayanan

b. Tempat sa mpah k edap a ir 2

c. Adanya pemisahan sampah ineksius 3
dan non ineksius
d. Pengosongan sampah setiap hari 2
(1 kali- 24 am)

e. Penanganan sampah ineksius 1

menggunakan panas tinggi

+. >a$taf#  a. Tersedianya w astael 3

b. %erungsi dengan baik. 2
 c. Tersedia pada pelayanan KAK%- 2
aboratorium- Poli ;igi- aboratorium-

d. Tersedia =a t an ti se ptik 2
e. Ada lap pe ngering 1

6. K*a&ta$ *aa aa/ 16 a. Kebisingan a dalah > 5 5 d % ( A) 2

*ang
b. Kelembaban a dalah 4 66?  h 2
c. Pencahayaan 2
0etiap ruang adalah 166266 u@
Kecuali ruang ab- persalinan- C;+
adalah 366 u@
+apur adalah 166u@
d. au entilasi u dara 6-156-25 m/detik 2
e. Kuman di permukaan padat > D66 2
*EC/m3
IV. MANA8EMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN

(Bobot = 1@)
1. P#ng#oaan PPBT 5 a. Adanya o rganisasi P oka P P%T 2
b. Adanya pedoman PP%T 2
c. Ada penabaran uraian tugas poka PP% 1
d. Ada h asil p enilaian P P%T s etiap b ulan 1

e. Ada arsip laporan PP%T ke Kab/Kota 1

setiap 3 bulan
. Ada p embinaan P P%T d ari K ab/Kota 2
g. Tersedianya alatalat 1
kebersihan keteriban
Puskesmas

2. P#na/p&an P#t*ga$ 5 a. Penampilan ra pi d an b ersih 2

b. Pakaian seragam 3
c. &emakai a tribut le ngkap 3
d. %ersikap ram ah 2

3. D&$&p&n P#t*ga$ 5 a. Adanya bu ku tam u 1

b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 2
c. Ada u raian t ugas s etiap p etugas 4
d. Hadir d an p ulang t epat w aktu 3

3. K#t#tiban 4 a. Alur u nit p elayanan te ratur 2

b. Ada papan nama Puskesmas 2
c. Ada papan nama ruang di pintu masuk 2
d. Ada pe tugas pik et 4

V. RUANG TAMBAHAN 5 a. Ada ruang rapat tersendiri

(Bobot = %) b. Adanya &ushola
c. Ada ruang/ tempat untuk
kegiatan olahraga

TOTAL B OBOT 1 TOTAL N ILAI S I I : I IV V )

ORE ( I : II : :
 3a*$ /#/#n*3& $<aat 2&t#&a *ta/a /&n&/a
&edia air yaitu
Parameter %iologi: ecoliorm
Parameter Eisik: bau- warna- kekeruhan- rasa
&edia udara yaitu:
Pencahayaan:
0etiap ruang adalah 166266 u@
Kecuali ruang ab- persalinan- C;+ adalah 366 u@
+apur adalah 166u@ Kelembaban: 466? h
au entilasi udara: 6-156-25 m/detik Kebisingan: tidak boleh dari 55 d% (A)
Kuman di permukaan padat: kurang D66 *EC/m3
&edia sarana dan bangunan yaitu:
Persyaratan kesehatan: toliet bersih- tidak ada genangan air dan tidak bau
&edia ektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada entik nyamuk

Fang dikatakan memenuhi syarat adalah : score G D6? termasuk KTHA CTA&A &N&A
Fang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score > D6? termasuk KTHA CTA&A &N&A
Fang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score G D6? TAP termasuk KTHA CTA&A &N&A