PERMOHONAN MENJADI

ANGGOTA KOPERASI KESEHATAN BANTUL

PROGRAM PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN (B3)

KEPADA YTH.
Ketua KPN RI “ KESEHATAN “
Kabupaten Bantul
Di – B A N T U L

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Status usaha calon peserta : Apotek
Nama Usaha : Usaha Perseorangan
Nama Badan Usaha : Apotek K24 Srandakan
Nama penanggung jawab : Hastien Kurniawati
Jenis kegiatan : Praktek Kefarmasian
Alamat usaha : Mangiran, Trimurti, Srandakan, Bantul
No telp : 081802684939
Dengan ini menyatakan ;
(1) Mengajukan permohonan dapat diterima sebagai anggota Koperasi Kesehatan dalam
pengelolaan limbah untuk bisa menjadi peserta program pengelolaan limbah bahan
berbahaya beracun (B3) selama 5 (lima) tahun
(2) Memberi kuasa kepada KPRI untuk mewakili dalam hal proses administratif kepesertaan
program pengelolaan limbah bahan berbahaya beracun (B3)
(3) Bersedia mentaati seluruh ketentuan terkait program pengelolaan limbah bahan
berbahaya beracun (B3)
Demikan surat permohonan ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, 4 Juli 2020

Penanggung Jawab

Materai 6000

Hastien Kurniawati
MENYETUJUI/MENGETAHUI,
Pengelola Limbah B3 Medis
Puskesmas Srandakan

( Novita Anandika, S.Tr.Kes)

 KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA
”KESEHATAN” KABUPATEN BANTUL
Badan Hukum No :032/BH/XI tanggal 2 Mei 1969
Jl. Dr .Wahidin Sudiro Husodo, Bantul 55714.
Phone : (0274) 367242

PERSETUJUAN MENJADI ANGGOTA KOPERASI DALAM ROGRAM PENGELOLAAN

LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN (B3)
Nomor : / SEK / LB3M /20…..../SEK/LB3M/........./2020

Berdasarkan permohonan pengajuan program Pengelolaan Limbah B3 ,a.n :

Nama Usaha : Usaha Perseorangan

Nama Badan Usaha : Apotek K24 Srandakan
Nama penanggung jawab : Hastien Kurniawati
Jenis kegiatan : Praktek Kefarmasian
Alamat usaha : Mangiran, Trimurti, Srandakan, Bantul
No telp : 081802684939

Dengan ini,
(1) KPNRI Kesehatan dapat menerima Saudara menjadi anggota Koperasi dalam
pengelolaan Limbah B3 Medis selama 5 (lima) tahun.
(2) Bentuk kerjasama dalam pengelolaan Limbah B3 Medis di tuangkan dalam Surat
Keterangan Kerjasama Pengelolaan Limbah B3 Medis yang berlaku maksimal selama 1
(satu) tahun dan setiap tanggal 1 April akan diperpanjang secara otomatis.
(3) Selanjutnya pemohon diwajibkan mentaati seluruh ketentuan yang berlaku dalam
program pengelolaan limbah bahan berbahaya beracun (B3)

Demikian keanggotaan ini ditetapkan dan berlaku mulai saat di tetapkan

Bantul, tgl.4 Juli 2020

a/n. penyelenggara program

Materai 6000

Drg.Kuncoro Sakti ,M.Kes,MM

 KOPERASI PEGAWAI REPUBLIK INDONESIA
”KESEHATAN” KABUPATEN BANTUL
Badan Hukum No :032/BH/XI tanggal 2 Mei 1969
Jl. Dr .Wahidin Sudiro Husodo, Bantul 55714.
Phone : (0274) 367242

SURAT KETERANGAN KERJASAMA

PROGRAM PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA BERACUN (B3)
Nomor : /SEK/LB3M/ 20..../SEK/LB3M/....../2020

Berdasarkan permohonan pengajuan program Pengelolaan Limbah B3 ,a.n :

Nama Usaha : Usaha Perseorangan

Nama Badan Usaha : Apotek K24 Srandakan
Nama penanggung jawab : Hastien Kurniawati
Jenis kegiatan : Praktek Kefarmasian
Alamat usaha : Mangiran, Trimurti, Srandakan, Bantul
No telp : 081802684939

Dengan ini,
(1) Di nyatakan bahwa yang bersangkutan telah menjadi peserta dalam pengelolaan limbah
B3 Medis yang dilaksanakan oleh KPNRI Kesehatan
(2) KPNRI bersedia menerima kuasa dalam hal mewakili peserta dalam hal proses
administratif kepesertaan program pengelolaan limbah bahan berbahaya beracun (B3)
sebagaimana dituangkan dalam kesepakatan nomor : ( /SEK /LB3M / /20)
(3) KPNRI dapat menerima permohonan Calon peserta dalam program pengelolaan
limbah bahan berbahaya beracun (B3) dengan nomor anggota :(12 05 15 01 / /2020)
(4) Selanjutnya pemohon diwajibkan mentaati seluruh ketentuan yang berlaku dalam
program pengelolaan limbah bahan berbahaya beracun (B3)
(5) Surat kerjasama dalam pengelolaan limbah berlaku sampai tanggal 31 Maret 2020
(6) , dan akan diperpanjang secara otomatis tiap tanggal. 1 April, kecuali mengajukan
pengunduran diri menjadi anggota Koperasi Kesehatan dalam pengelolaan limbah
medis.

Demikian keanggotaan ini ditetapkan.

Bantul, tgl. 4 Juli 2020

a/n. penyelenggara program

Drg.Kuncoro Sakti ,M.Kes,MM

EMAIL PAK KUN. soemowidagdo@gmail.com

Ketentuan untuk Fasyankes yang melakukan PKS dengan Koperasi tahun 2019 :

1. Waktu keanggotaan berlaku mulai tanggal 1 April dan berakhir pada tanggal.
31Maret tiap tahunnya, dan apabila pengajuan di lakukan di atas bulan Maret maka
masa berakhirnya tetap pada tanggal 31 Maret tahun berikutnya,
2. Keanggotaan pengelolaan limbah berlaku selama lima tahun, dan setiap tanggal 1
April di lakukan perpanjangan MOU secara otomatis dan pembayaran admnistrasi
akan ditagihkan melalui pengelola limbah Puskesmas Setempat, kecuali yang
bersangkutan mengajukan permohonan pengunduran diri dari keanggotaan dengan
surat bermaterai.
3. Fasyankes wajib memberitahukan keberadaan praktek pelayanan kesehatan dan
obat ke masing-masing Puskesmas Setempat di wilayah Bantul untuk mendapatkan
rekomendasi dan pembinaan dalam pengelolaan limbah B3 medis
4. Fasyankes wajib mempunyai penampungan limbah medis sementara sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Fasyankes wajib mengemas limbah B3 Medis sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
6. Apabila ada limbah medis basah Fasyankes wajib memberitahukan kepada petugas
Puskesmas untuk di jadwalkan pengambilan langsung oleh transporter dengan
tambahan transport sebesar Rp.50.000,- dan di bayarkan saat pengambilan,
sedangkan limbah kering dapat dititipkan melalui Puskesmas sesuai wilayah
kerjanya.
7. Fasyankes wajib mengirim limbah kering B3 Medis ke Puskesmas setempat untuk
proses pemusnahan sebulan sekali, walaupun limbah medisnya dalam jumlah
sedikit.
8. Fasyankes berkewajiban membayar biaya administrasi MOU sesuai ketentuan pada
KPRI Kesehatan Bantul setahun sekali.
9. Ketentuan ini berlaku mulai tanggal. 1 April 2019.
 BERITA ACARA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS

Pada hari ini, Senin tanggal. 14 Mei 2018, Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama : dr. Ewika Fitri

Jabatan : Penanggung Jawab Klinik Pratama Wikaden
Alamat : Siluk 1 Selopamioro, Imogiri Bantul

Telah melakukan serah terima limbah B3 Medis yang berasal dari Klinik Wikaden yang
beralamat di Siluk 1 Selopamioro Imogiri kepada petugas Sanitarian Puskesmas Imogiri 1 untuk
pengelolaan limbah B3 Medis lebih lanjut.
Adapun limbah yang kami serahkan sebanyak 5 kg terdiri dari :
1. Limbah Medis tajam sebanyak 3 kg ( dalam wadah Safety Box )
2. Limbah Medis lainnya sebanyak 2 kg ( dalam wadah Kantong Plastik warna Kuning )

Demikian berita acara ini dibuat dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Imogiri, tgl. 14 Mei 2018

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Sanitarian Pusk. Imogiri 1 Penanggung jawab Klinik Wikaden

Singgih Pranowo, ST dr. Ewika Fitri

NIP.196801241990031005

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Imogiri 1

Dr. SUPRABANDARI
NIP.197107102002122007