PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG

DENGAN
MENTENG PRIME WELLNESS CLINIC AND SKINCARE
Tentang
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
DIWILAYAH KECAMATAN MENTENG

Nomor :

PERJANJIAN KERJASAMA ini berikut semua lampirannya dibuat dan

ditandatangani di Jakarta pada hari Senin tanggal 3 april oleh dan antara:

1. drg. I.G.A. Rusmala Dewi, MPH sebagai Kepala Puskesmas Kecamatan

Menteng bertindak untuk dan atas nama serta secara sah mewakili
Puskesmas Kecamatan Menteng yang berkedudukan di Kota Administrasi
Jakarta Pusat dan beralamat kantor di Jalan Pegangsaan Barat No.14
Jakarta Pusat ( selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”, dan
2. dr.Chyntia sebagai Penanggung Jawab Praktek Dokter Gigi Mandiri bertindak
dan atas nama serta secara sah mewakili yang didirikan dan tunduk pada
hukum Republik Indonesia yang beralamat di Jl. Cikini Raya No.79 Kel. Cikini
Kec. Menteng Jakarta Pusat no hp 08161868508 selanjutnya disebut “
PIHAK KEDUA”.

Untuk selanjutnya “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara sendiri-sendiri

disebut sebagai “PIHAK” dan secara bersama-sama disebut bersama-sama disebut
sebagai “PARA PIHAK”.

MENGINGAT BAHWA :

A. Puskesmas Kecamatan Menteng menyelenggarakan Kegiatan Upaya

Kesehatan Perorangan (UKP) dan Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) diwilayah Kecamatan Menteng dan memeastikan penyelenggaraan
kesehatan pada seluruh jejaring mengikuti peraturan dan ketentuan yang
berlaku.

Pihak 1 Pihak 2
B. Undang-undang No.36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan, pada Bab II
Pasal A yang berbunyi : Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung
jawab terhadap:
1) Pengaturan, pembinaan, pengawasan dan peningkatan mutu Tenaga
Kesehatan
2) Perencanaan, Pengadaan dan pendayagunaan tenaga kesehatan sesuai
dengan kebutuhan; dan
3) Perlindungan kepada Tenaga Kesehatan dalam menjalankan praktik.

C. Peraturan Pemerintah Nomor 26 tahun 2014 tentang system informasi

kesehatan pasal 8 yang berbunyi :
1) Informasi upaya kesehatan
2) Informasi penelitian dan pengembangan kesehatan
3) Informasi pembiayaan kesehatan
4) Informasi sumber daya manusia kesehatan
5) Informasi sediaan farmasi , alat kesehatan, dan makanan
6) Informasi manajemen

D. PIHAK KEDUA berkewajiban :

1) Membuat rekap kunjungan dan 10 penyakit terbanyak bulan Januari
sampai dengan Desember 2019 dan sampai bulan ini tahun 2023
2) Bersedia membantu PIHAK PERTAMA dalam situasi bencana KLB
(Kejadian Luar Biasa) dan pengobatan masal sebagai tenaga kesehatan.
3) Laporan rekapan kunjungan dan penyakit dikumpul setiap tanggal 5
setiap bulannya dikirim ke alamat email jejaring:
jejaringpkcmenteng@gmail.com.
4) Mempekerjakan tenaga kesehatan yang telah dibekali Surat Tanda
Resgitrasi (STR) dan Surat Ijin Praktik/Kerja sesuai alamat Praktik PIHAK
KEDUA.
5) Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik.
6) Menerima dengan baik petugas PIHAK PERTAMA dalam hal kegiatan
Monitoring Fasyankes .
7) Tidak meelakukan tindakan atau kegiatan-kegiatan yang berpotensi
melanggar Hukum.

Pihak 1 Pihak 2
Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing
sama bunyinya atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah di tanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
PUSKESMAS KECAMATAN MENTENG Praktek Dokter Mandiri
Kepala Puskesmas Dokter Penanggung Jawab

drg. I.G.A. Rusmala Dewi, MPH dr.Chyntia

NIP. 196607241993012001 NIP.

Mengetahui,
Kepala Suku Dinas Kesehatan
Kota Administrasi Jakarta Barat

dr. Erizon Safari, M.KK

NIP. 197203272002121004

Pihak 1 Pihak 2