FORMULIR SURAT PENYERAHAN BARANG

Nama Distributor : Toko Al-Mizan

NPWP Distributor : 735557639404000
Alamat Distributor : Pisangan lama 3 No.29 RT.005/004 , Pulo Gadung ,
Jakarta Timur , Dki Jakarta 13230

SURAT PENYERAHAN BARANG

Nomor : SPB/AA/619/07/2023
Tanggal :
Diserahkan ke : PT MITRA AMARTHA PERSADA
Alamat : Loowe Kitchen , jl raden saleh Jakarta Pusat
Surat Pesanan NO. : 0000240823

Daftar Obat dan Alkes

No Item Last price paid Qty Unit Total
1 COMBIVENT NEBULIZER Rp 120,000 1 BOX Rp 120,000
2 TEOSAL TABLET Rp 30,000 1 BOX Rp 30,000
3 ACETYLCISTEIN 200MG KAPS Rp 72,000 2 BOX Rp 144,000
4 NOVAMOX KAPS Rp 65,000 1 BOX Rp 65,000
5 RHEMAFAR 4MG TABLET Rp 55,000 1 BOX Rp 55,000
6 ALLOFAR 100MG TABLET Rp 40,000 1 BOX Rp 40,000
7 ALLOFAR 300MG TABLET Rp 70,000 1 BOX Rp 70,000
8 MY JELLY Rp 35,000 2 TUBE Rp 70,000
 9 CATETER 16 Rp 25,000 5 PCS Rp 125,000
10 CATETER 18 Rp 25,000 5 PCS Rp 125,000
11 URINE BAG Rp 8,000 10 PCS Rp 80,000
12 NGT SELANG FR 16 Rp 30,000 5 PCS Rp 150,000
13 WFI OTSUKA 25ML Rp 8,000 20 KOLF Rp 160,000
14 OXYMETER Rp 115,000 2 PCS Rp 230,000
15 TRANSOFIX Rp 10,000 10 PCS Rp 100,000
16 FLUIMUCIL GRANUL 200MG Rp 230,000 1 BOX Rp 230,000
17 FLUIMUCIL NEBULIZER Rp 160,000 1 BOX Rp 160,000
18 ULVICE 1000 Rp 250,000 1 BOX Rp 250,000
Jumlah Total Rp 2,204,000

Jakarta ,…………………………….

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Penangggung Jawab Penanggung Jawab

( PT Mitra Amartha Persada ) ( Toko Al-Mizan )