PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARIT
Jalan Raya Darit Kecamatan Menyuke Kode Pos 79364
Hp. 082250452239 e-mail pusk.darit@yahoo.com

SURAT PESANAN KEBUTUHAN OBAT

NOMOR : / / PKM-DRT / VI / 2021

Yang bertanda tangan :

Nama : Rizqa Ayunda, S.Farm., Apt.
Jabatan : Petugas Pengelola Obat Puskesmas
Unit Kerja Apoteker Penanggung Jawab : Puskesmas Darit
Apoteker Penanggung jawab : RINI SUPRAPTI,S.Si.Apt

Mengajukan Pesanan Obat Kepada :

Nama PBF/Penyedia : PT. BUANA MEDISTRA PHARMA
Alamat : Jln. Cendrawasih No.56 Pontianak
Telepon : 0561-746389
Dengan ini mengajukan pesanan obat sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH HARGA JUMLAH

NO NAMA OBAT
KEMASAN PESANAN SATUAN HARGA
1 Grafalin 2mg Btl 10 Rp. 12900 Rp. 129000
2 Regulator Oksigen GEA Pcs 2 Rp. 250000 Rp. 500000
3 Erla Tetes Telinga Btl 20 Rp. 9400 Rp. 188000
4 Sucralfate susp (IF) Btl 50 Rp. 11800 Rp. 590000
5 Cazetin Drop Btl 6 Rp. 22400 Rp. 134400
6 Coparcetin Kid Syr orange Btl 30 Rp. 6600 Rp. 198000
Ketorolac Injeksi 30mg 12's
7 Box 5 Rp. 27200 Rp. 136000
Phapros
8 Berloson-N Cream Pcs 20 Rp. 6700 Rp. 134000
9 Genalten CR 5 GR Pcs 30 Rp. 4000 Rp. 120000
10 Grameta Syr Btl 30 Rp. 3700 Rp. 111000
11 Ranitidin 150mg/100’S HX Box 20 Rp. 14500 Rp. 290000
12 Acyfar CR Pcs 10 Rp. 6400 Rp. 64000
Sarung tangan non steril Box
13 5 Rp. 180000 Rp. 900000
ukuran M
Sarung tangan non steril Box
14 5 Rp. 180000 Rp. 900000
Ukuran L
 TOTAL Rp. 4394400

Obat tersebut akan dipergunakan untuk pelayanan kesehatan di Puskesmas Darit

Darit , 26 April 2021

Mengetahui
Kepala Puskesmas Darit Pemesan

EDI,S.Tr.Gizi Rizqa Ayunda S.Farm., Apt

NIP. 19800426 200502 1 001 NIP.19930221 202012 2 011

Menyetujui
Apoteker Penanggungjawab

RINI SUPRAPTI,S.Si.Apt.
NIP. 19880926 201903 2 004