PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN BARU ULU
JL. WOLTE MONGINSIDI RT 47 NO.85 BARU ULU BALIKPAPAN BARAT 76133

Balikpapan,2 November 2023

No : Kepada Yth :
Sifat : biasa Kepala Dinas Kesehatan Kota
Lamp : - Kota Balikpapan
Hal : Persetujuan Pengadaan obat dengan
Dana BLUD di - Balikpapan

Dengan Hormat,

Berdasarkan Permenkes No 21 tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Opereasional Pada Fasilitas Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah dan SK Kepala Dinas Kota Balikpapan No. 026/ 325/ DKK/III/2018 tentang Kebijakan
Pengelolaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan, bersama ini kami mengajukan permohonan
persetujuan pengadaan Obat dengan menggunakan dana BLUD untuk memenuhi kebutuhan ketersediaan obat
dalam rangka menunjang kegiatan pelayanan di Puskesmas Baru Ulu sebagai berikut:

No Nama Jumlah Satuan HNA Distributor

1 Asiklovir 400 mg 10 Bok Rp 112,500 PT. Fertomulia

2 Antasida syr 100 Botol Rp 4,200 PT. Fertomulia

3 Captopril 25 mg 20 Bok Rp 12,461 PT. Fertomulia

4 Cetirizin Tab 10 Bok Rp 14,000 PT. Fertomulia

5 Gentamicin SM 50 Tube Rp 7,900 PT. Fertomulia

6 Nistatin Drop 15 Botol Rp 22,200 PT. Fertomulia

7 Omeprazole 20 mg Kapsul 25 Bok Rp 11,300 PT. Fertomulia

Demikian kami sampaikan atas perhatianya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Baru Ulu

dr. C. James Kalengkongan

Tembusan Yth :
Pertinggal
 FORMAT PERSETUJUAN PENGADAAN BMHP SUMBER DANA BLUD
PUSKESMAS BARU ULU KOTA BALIKPAPAN
BULAN NOVEMBER TAHUN 2023

No Nama Jumlah Satuan HNA Distributor

1 Asiklovir 400 mg 10 Bok Rp 112,500 PT. Fertomulia Pratama
2 Antasida syr 100 Botol Rp 4,200 PT. Fertomulia Pratama
3 Captopril 25 mg 20 Bok Rp 12,461 PT. Fertomulia Pratama
4 Cetirizin Tab 10 Bok Rp 14,000 PT. Fertomulia Pratama
5 Gentamicin SM 50 Tube Rp 7,900 PT. Fertomulia Pratama
6 Nistatin Drop 15 Botol Rp 22,200 PT. Fertomulia Pratama
7 Omeprazole 20 mg Kapsul 25 Bok Rp 11,300 PT. Fertomulia Pratama

Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan

ANDI SRI JULIARTY

PARAF PERSETUJUAN :

1. KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN

2. SUBKOORDINATOR KEFARMASIAN

3. KEPALA INSTALASI FARMASI

 FORMAT PERSETUJUAN PENGADAAN BMHP SUMBER DANA BLUD
PUSKESMAS BARU ULU KOTA BALIKPAPAN
BULAN JUNI TAHUN 2022

No Nama Jumlah Satuan HNA

1 Nifedipin 5 GR Rp 20,000 Rp 100,000
2 Metildopa 5 Box Rp 275,000 Rp 1,375,000
3 Furosemid 3 Box Rp 20,300 Rp 60,900
4 Nistatin Suspensi 10 Box Rp 46,800 Rp 468,000

5 Natrium Diklofenak 25 mg 10 Box Rp 30,000 Rp 300,000

6 Cefadroksil Syr 6 Botol Rp 7,400 Rp 44,400

PARAF PERSETUJUAN :

1. KEPALA BIDANG SUMBER DAYA KESEHATAN

2. SUBKOORDINATOR KEFARMASIAN

3. KEPALA INSTALASI FARMASI

AAN BMHP SUMBER DANA BLUD
U KOTA BALIKPAPAN
TAHUN 2022

Distributor
Rp 11,000 Rp 111,000 PT. Fertomulia Pratama
Rp 151,250 Rp 1,526,250 PT. Fertomulia Pratama
Rp 6,699 Rp 67,599 PT. Fertomulia Pratama
Rp 51,480 Rp 519,480 PT. Fertomulia Pratama

Rp 33,000 Rp 333,000 PT. Fertomulia Pratama

Rp 4,884 Rp 49,284 PT. Fertomulia Pratama

Rp 2,606,613

Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan

ANDI SRI JULIARTY