PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Jl. Poros Dusun Sungai Buluh Kec.Rimbo Tengah Kab. Bungo Hp. 085669474379
Email : puskesmas.rimteng@gmail.com Kode Pos 37214

SURAT PESANAN OBAT

No. 001/VIII/PKM-RT/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Sefien Fitri, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Puskesmas Rimbo Tengah
No. SIPA : 446/0449/SIPA/DINKES/V/2018

Mengajukan permintaan obat kepada :

Nama Sarana : Apotek Kimia Farma
Alamat : Komplek pasar bawah Muara Bungo

Dengan obat yang diminta adalah :

Nama Obat satuan harga satuan jumlah harga
ambroksol syr botol Rp 6,299 151 Rp 951,149
ambroksol tablet tablet Rp 385 3000 Rp 1,155,000
ciprofloksasin tablet tablet Rp 833 300 Rp 249,900
domperidon syr botol Rp 16,065 8 Rp 128,520
ketorolac inj ampil Rp 12,375 5 Rp 61,875
ranitidin tablet tablet Rp 275 300 Rp 82,500
Stik Kolesterol botol Rp 362,056 1 Rp 362,056
Stik Gula Darah botol Rp 126,955 2 Rp 253,910
Stik Asam Urat botol Rp 131,329 2 Rp 262,658
         
total Rp 3,507,568

Sungai Buluh, Agustus 2021

Sefien Fitri, S.Farm.,Apt

SIPA : 446/0449/SIPA/DINKES/V/2018