PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kota Palopo

Dari : Direktur RSUD dr. PALEMMAI TANDI
Tanggal : 22 November 2018
Perihal : Ajuan Belanja Pengadaan Barang/Jasa
NOTA AJUAN
Nomor : 037/NA/RSUD-PT/PLP/XI/2018

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo, maka
dengan ini diajukan Belanja Modal dengan perincian sebagai berikut :

NO. URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Tensi Air Raksa 1 Buah

2 Mercurial Sphygmomanometer 6 Buah
3 Tensimeter Digital 4 Buah
4 Timbangan Dewasa 1 Buah
5 Timbangan digital 1 Buah
6 Stethoscope Anak 1 Buah
7 Stethoscope Dewasa 1 Buah
8 Forehead Thermometer 5 Buah
9 Pengukur Tinggi Badan 1 Buah

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

DIREKTUR RSUD dr. PALEMMAI TANDI

KOTA PALOPO

dr.Hj.Utia Sari Umar, M.Kes

Nip.19650905 200012 2 003
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

Palopo, 23 November 2018

Nomor : 101 /PPK/DINKES/PLP/XI/2018 Kepada

Lampiran :- Yth. Pejabat Pengadaan
Perihal : Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan kota Palopo
di –
Palopo

Dengan hormat,
Berdasarkan Persetujuan Nota Ajuan pengadaan Barang/Jasa Nomor : 038/NA/RSUD-
PT/PLP/XI/2018 Tanggal 22 November 2018, kiranya Pejabat Pengadaan dapat memproses
pengadaan langsung tersebut dengan rincian pekerjaan sebagai berikut :

Paket Pekerjaan : Pengadaan Bahan Obat-obatan

Sumber Dana : APBD Kota Palopo

Kode Rekening :1.02.1.02.01.01.34.01.5.2.2.02.04

Nilai Pekerjaan :Rp. 130.377.400

( Seratus Tiga Puluh Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Empat Ratus
Rupiah )

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan kota Palopo

Irsan Anugrah,SKM
Nip.19851110 200902 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

Nomor : 094 /PP/DINKES/PLP/XI/2018 Palopo, 26 November 2018

Lampiran :-
Perihal : Permintaan Penawaran Harga Pengadaan Bahan Obat-Obatan RSUD dr.
Palemmai Tandi Kota Palopo

Kepada Yth.

di -
Palopo

Dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Bahan Obat-Obatan RSUD dr. Palemmai Tandi Kota
Palopo, maka diminta kepada perusahaan saudara untuk memasukkan penawaran harga
sebagaimana tersebut dibawa ini :

NO. URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Candesartan 16 mg @ 30 300 tab
2 Candesartan 8 mg @ 30 300 tab
3 Cefadroxil 500 mg @ 100 2000 caps
4 Citicoline 500 mg @ 30 90 tab
5 Domperidone 10 mg @ 100 300 tab
6 Glimepiride 2mg @ 50 300 tab
7 Ketorolac 10 mg @ 30 30 tab
8 Methylprednisolone 4 mg @ 100 300 tab
9 Methylprednisolone 8 mg @ 100 100 tab
10 Piracetam 800 mg @ 50 100 tab
11 Simvastatin 10 mg @50 500 tab
12 Simvastatin 20 mg @ 30 300 tab
13 Ambroxol syr 50 btl
14 Amoxicillin syr 50 bt
15 Domperidone sirup 50 bt
16 Asam Traneksamat @ 10 50 ampul
17 Cefotaxime 1 gr vial @ 2 50 vial
18 Ceftriaxone 1 gr @ 2 Enseval 20 vial
19 Citicoline 250 mg/2 ml @5 20 ampul
20 Lidocain 400 mg/2 ml inj @ 100 100 ampul
21 Methylprednisolone 125 mg 50 vial
22 Nicardipine HCL 10 mg inj @ 5 10 ampul
23 Omeprazole 40 mg inj @ 1 30 vial
24 Ondancetron 4 mg/2 ml @10 amp 10 ampul
25 Piracetam 1 gr 10 ampul
26 Piracetam 3 gr inj @ 4 12 ampul
 27 Ranitidine 50 mg/2 ml @ 10 100 ampul
28 Tramadol inj @10 20 ampul
29 Ciprofloxacin Infus 20 bt
30 Metronidazole infuse 20 bt
31 Paracetamol infuse 50 bt

Penawaran harga tersebut diatas diterima paling lambat tanggal, 27 November 2018
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan
Dinas Kesehatan Kota Palopo

Sudirman, SKM, M.Kes

Nip. 19750228 200604 1 007
 Jl. To’ciung Perumahan Laposiring Blok F No 09 Palopo

Palopo, 27 November 2018

Nomor : 220 /CV.RRJ/PLP/XI/2018

Lamp. :-
Perihal : Penawaran Harga Pengadaan Alat Kedokteran Gawat Darurat RSUD
dr.Palemmai Tandi

Kepada Yth,
Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan Kota palopo
Di-
Palopo

Menindak lanjuti Surat Bapak/Ibu/Sdr(i) Nomor : 095/PP/DINKES/PLP/XI/2018, Tanggal 26

November 2018, Perihal Permintaan Penawaran harga Pengadaan Alat Kedokteran Gawat
Darurat RSUD dr. Palemmai Tandi Sebesar Rp. 18.850.000 ( Delapan Belas Juta Delapan
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Harga Jumlah
No Uraian Merek Vol. Satuan Satuan Harga (Rp.)
(Rp.)

1 Tensi Air Raksa Riester 1 Buah 1.750.000 1.750.000

2 Mercurial Sphygmomanometer Boscarol 6 Buah 1.650.000 9.900.000
3 Tensimeter Digital Camry 4 Buah 200.000 800.000
4 Timbangan Dewasa Omron 1 Buah 900.000 900.000
5 Timbangan digital Littman 1 Buah 1.700.000 1.700.000
6 Stethoscope Anak Littman 1 Buah 1.600.000 1.600.000
7 Stethoscope Dewasa Omron 1 Buah 500.000 500.000
8 Forehead Thermometer GEA Medical 5 Buah 150.000 750.000
9 Pengukur Tinggi Badan Omron 1 Buah 950.000 950.000

Jumlah Total 18.850.000

Terbilang : Delapan Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Dalam penawaran ini sudah termasuk biaya umum dan pajak sesuai ketentuan perundangan
yang berlaku.

Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

CV. RINA REJEKI JAYA

Risnawati TS
Pimpinan
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

Palopo, 28 November 2018

Nomor : 104 /PP/DINKES/PLP/XI/2018 Kepada

Lampiran :- Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Penetapan Penyedia Barang/Jasa Dinas Kesehatan kota Palopo
di –
Palopo

Dengan hormat,

Berdasarkan Persetujuan Usulan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor :

100/PPK/DINKES/XI/2018 Tanggal 23 November 2018, maka dengan ini ditetapkan penyedia
Barang dan Jasa sebagai berikut :

Nama Perusahaan : CV. RINA REJEKI JAYA

Alamat : Jl. To’ciun Perum Laposiring Blok F No. 09 Palopo

Untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan barang/jasa pada Dinas Kesehatan Kota Palopo Tahun
Anggaran 2018, dengan jenis pekerjaan sebagai berikut :

Paket Pekerjaan : Pengadaan Alat Kedokteran Gawat Darurat RSUD dr.PALEMMAI TANDI

Sumber Dana : APBD Kota Palopo

Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.34.01.5.2.3.34.20

Nilai Pekerjaan :Rp. 18.850.000

( Delapan Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Demikian ditetapkan untuk diproses lebih lanjut, terima kasih.

Pejabat Pengadaan
Dinas Kesehatan Kota Palopo

Sudirman, SKM, M.Kes

Nip. 19750228 200604 1 007
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

NOTA PESANAN
Nomor : 120 /PPK-NP/DINKES/PLP/XI/2018

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Kepada : CV. RINA REJEKI JAYA
Alamat : Jl. To’ciung Perum Laposiring Blok F No 09 Palopo
Kiranya dapat dilayani pesanan barang/jasa kami sebagaimana tersebut dibawah ini :

Harga Jumlah
No Uraian Merek Vol. Satuan Satuan Harga (Rp.)
(Rp.)

1 Tensi Air Raksa Riester 1 Buah 1.750.000 1.750.000

2 Mercurial Sphygmomanometer Boscarol 6 Buah 1.650.000 9.900.000
3 Tensimeter Digital Camry 4 Buah 200.000 800.000
4 Timbangan Dewasa Omron 1 Buah 900.000 900.000
5 Timbangan digital Littman 1 Buah 1.700.000 1.700.000
6 Stethoscope Anak Littman 1 Buah 1.600.000 1.600.000
7 Stethoscope Dewasa Omron 1 Buah 500.000 500.000
8 Forehead Thermometer GEA Medical 5 Buah 150.000 750.000
9 Pengukur Tinggi Badan Omron 1 Buah 950.000 950.000

Jumlah Total 18.850.000

Terbilang : Delapan Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Adapun ketentuannya sebagai berikut :

1. Pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas dikerjakan dalam jangka waktu paling lama 7
(Tujuh) hari kalender sejak tanggal nota pesanan ini dikeluarkan.
2. Alamat penyerahan barang/jasa bertempat di kantor Dinas Kesehatan Kota palopo
3. Pembayaran akan dilakukan setelah diadakan pemeriksaan barang dan dinyatakan
dalam keadaan baik.
4. Harga barang/jasa tersebut diatas sudah termasuk biaya umum dan pajak sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Palopo, 29 November 2018
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan kota Palopo

Irsan Anugrah,SKM
Nip.19851110 200902 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 124 /PPK/BA-STB/DINKES/PLP/XI/2018

Pada hari ini Jumat Tanggal Tiga Puluh Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
Telah dilaksanakan serah terima barang sesuai Nota Pesanan Nomor : 120 /PPK-
NP/DINKES/PLP/XI/2018, Tanggal 29 November 2018, adapun jumlah dan jenis barang
sebagai berikut :

Harga Jumlah
No Uraian Merek Vol. Satuan Satuan Harga (Rp.)
(Rp.)

1 Tensi Air Raksa Riester 1 Buah 1.750.000 1.750.000

2 Mercurial Sphygmomanometer Boscarol 6 Buah 1.650.000 9.900.000
3 Tensimeter Digital Camry 4 Buah 200.000 800.000
4 Timbangan Dewasa Omron 1 Buah 900.000 900.000
5 Timbangan digital Littman 1 Buah 1.700.000 1.700.000
6 Stethoscope Anak Littman 1 Buah 1.600.000 1.600.000
7 Stethoscope Dewasa Omron 1 Buah 500.000 500.000
8 Forehead Thermometer GEA Medical 5 Buah 150.000 750.000
9 Pengukur Tinggi Badan Omron 1 Buah 950.000 950.000

Jumlah Total 18.850.000

Terbilang : Delapan Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Barang tersebut dalam keadaan baik.

Demekian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya.

Menyerahkan Menerima
CV. RINA REJEKI JAYA Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Risnawati TS Irsan Anugrah,SKM

Pimpinan Nip.19851110 200902 1 004
 Jl. To’ciung Perum Laposiring Blok F No 09 Palopo

Palopo, 3 Desember 2018

Nomor : 250 /CV. RRJ/PLP/XII/2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kota Palopo Tahun Anggaran 2018
Di-
Tempat

Dengan Hormat

Berdasarkan Nota Pesanan No. 120/PPK-NP/DINKES/PLP/XI/2018, Tanggal 29 November

2018, tentang pelaksanaan pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran Gawat Darurat RSUD dr.
Palemmai Tandi Sebanyak 9 (Sembilan) Item, sebesar Rp. 18.850.000,- (Delapan Belas Juta
Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah), maka dengan ini dimohon untuk dapat dilakukan
pemeriksaan terhadap pekerjaan Pengadaan Barang tersebut.

Demikian surat permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

CV. RINA REJEKI JAYA

RISNAWATI TS
Pimpinan
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

Palopo, 4 Desember 2018

Nomor : 135/PPK/DINKES/PLP/XII/2018 Kepada

Lampiran :- Yth. Pejabat Pemeriksa/Penerima
Perihal :Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan Hasil Pekerjaan
Dinas Kesehatan kota Palopo
di –
Palopo

Dengan Hormat,
Berdasarkan Nota Pesanan No. 120/PPK-NP/DINKES/PLP/XI/2018, Tanggal 29 November
2018, tentang pelaksanaan pekerjaan Pengadaan Alat Kedokteran Gawat Darurat RSUD dr.
Palemmai Tandi Sebanyak 9 (Sembilan) Item, sebesar Rp. 18.850.000,- (Dua Belas Juta
Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah), maka dengan ini dimohon untuk dapat dilakukan
pemeriksaan terhadap pekerjaan Pengadaan Barang tersebut.

Demikian surat permohonan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan kota Palopo

Irsan Anugrah,SKM
Nip.19851110 200902 1 004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

BERITA ACARA PEMERIKSAAN/ PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : /BA-PPHP/DINKES/PLP/XII/2018
Pada hari ini, Rabu Tanggal Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ilham
Nip : 19690515 201412 1 001
Jabatan : Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo No.08/1.1/DINKES/PLP/I/2018

Tanggal 02 Januari 2018, Selaku Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kota
Palopo, telah melakukan pemeriksaan Barang/ Jasa yang diserahkan oleh penyedia barang (CV.Rina
Rejeki Jaya) Yang merupakan realisasi dari Nota Pesanan No. 120/PPK-NP/DINKES/PLP/XI/2018
Tanggal 29 November 2018 yang di pesan dari CV.RINA REJEKI JAYA.

Harga Jumlah
No Uraian Merek Vol. Satuan Satuan Harga (Rp.)
(Rp.)

1 Tensi Air Raksa Riester 1 Buah 1.750.000 1.750.000

2 Mercurial Sphygmomanometer Boscarol 6 Buah 1.650.000 9.900.000
3 Tensimeter Digital Camry 4 Buah 200.000 800.000
4 Timbangan Dewasa Omron 1 Buah 900.000 900.000
5 Timbangan digital Littman 1 Buah 1.700.000 1.700.000
6 Stethoscope Anak Littman 1 Buah 1.600.000 1.600.000
7 Stethoscope Dewasa Omron 1 Buah 500.000 500.000
8 Forehead Thermometer GEA Medical 5 Buah 150.000 750.000
9 Pengukur Tinggi Badan Omron 1 Buah 950.000 950.000

Jumlah Total 18.850.000

Terbilang : Delapan Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Hasil pemeriksaan tersebut saya nyatakan seperti dibawah ini, yang selanjutnya saya serahkan kembali
kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) ;

Baik Tidak Baik

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palopo, 26 November 2018

Penyedia / Jasa Pejabat Pemeriksa/Penerima Hasil Pekerjaan

Risnawati TS Ilham
Pimpinan Nip. 19690515 201412 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
Jl.

Palopo, 06 Desember 2018

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : /BA-PNB/RSUD-PT/PLP/XII/2018

Pada hari ini Kamis Tanggal Enam Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Ermawati, SKM

Nip : 19810330 201001 2 013
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang

Berdasarkan Keputusan Walikota Kota Palopo No. 53/I/2018 Tanggal 08 Januari 2018, telah menerima
barang yang diserahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan Berita Acara
Pemeriksa/Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : /BA-PPHP/DINKES/PLP/XII/2018 Tanggal 5
Desember 2018 dengan jenis dan jumlah barang sebagai berikut :

Harga Jumlah
No Uraian Merek Vol. Satuan Satuan Harga (Rp.)
(Rp.)

1 Tensi Air Raksa Riester 1 Buah 1.750.000 1.750.000

2 Mercurial Sphygmomanometer Boscarol 6 Buah 1.650.000 9.900.000
3 Tensimeter Digital Camry 4 Buah 200.000 800.000
4 Timbangan Dewasa Omron 1 Buah 900.000 900.000
5 Timbangan digital Littman 1 Buah 1.700.000 1.700.000
6 Stethoscope Anak Littman 1 Buah 1.600.000 1.600.000
7 Stethoscope Dewasa Omron 1 Buah 500.000 500.000
8 Forehead Thermometer GEA Medical 5 Buah 150.000 750.000
9 Pengukur Tinggi Badan Omron 1 Buah 950.000 950.000

Jumlah Total 18.850.000

Terbilang : Delapan Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Pembantu Pengurus Barang Pengguna

Irsan Anugrah,SKM Ermawati, SKM

Nip.19851110 200902 1 004 Nip: 19810330 201001 2 013
 Jl. To’ciung Perum Laposiring Blok F No 09 Palopo

Palopo, 7 Desember 2018

Nomor : 322/RRJ/PLP/XII/2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat komitmen Dinas Kesehatan Kota Palopo
di-
Palopo

Sehubungan dengan Pengadaan Alat Kedokteran Gawat Darurat RSUD dr. Palemmai Tandi
Kota Palopo Tahun Anggaran 2018 yang telah kami laksanakan, berdasarkan Nota Pesanan
Nomor : 120/PPK-NP/DINKES/PLP/XI/2018 tanggal 29 November 2018, Maka dengan ini
kami mohon dapat dibayarkan harga paket pekerjaan tersebut sebesar 100% atau Rp.
18.850.000,- (Delapan Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

CV.RINA REJEKI JAYA

RISNAWATI
Pimpinan
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL.KH.M.Hasyim No. 12 Telp.0471-24016 Fax.0471-21332 Kota Palopo 91921

Palopo, 10 Desember 2018

Nomor : 155/PPK/DINKES/PLP/XII/2018 Kepada

Lampiran :- Yth. Direktur RSUD dr.Palemmai Tandi
Perihal : Permohonan Perintah Pembayaran di_
Palopo

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Pengadaan Barang dan Jasa Pada Dinas Kesehatan Kota Palopo (RSUD dr.
Palemmai Tandi) Tahun Anggaran 2018, yang telah kami laksanakan, berdasarkan Nota Pesanan
Nomor : 120/PPK-NP/DINKES/PLP/XI/2018 tanggal 29 November 2018, Maka dengan ini kami
mohon dapat dibayarkan harga paket pekerjaan tersebut sebesar 100% atau = Rp.18.850.000,-
(Delapan Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

IRSAN ANUGRAH, SKM

NIP. 19851110 200902 1 004

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
JL. Anggrek No.171 Telp.(0471) 24016, Fax 21332 Palopo 91921

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 159/PPK-BAP/DINKES/PLP/XII/2018

Pada hari ini, Selasa Tanggal Sebelas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
bertempat di Dinas Kesehatan Kota Palopo, kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : Irsan Anugrah, SKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Angrrek No. 171 Telp.(0471)24016, Fax 21332 Palopo 91921
Selanjutnya disebut sebagai : Pihak Pertama

II. Nama : Since Tjuandi

Jabatan : CV. RINA REJEKI JAYA
Alamat : Jl. To’ciung Perum Laposiring
Selanjtnya disebut sebagai : Pihak Kedua

BERDASARKAN :
1. Nota Pesanan Nomor : 120 /PPK-NP/DINKES/PLP/XI/2018, Tanggal 29 November 2018
2. Nila pekerjaan Rp. 18.850.000,- (Delapan Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
3. Kegiatan Pengadaan Alat Kedokteran Gawat Darurat RSUD dr. Palemmai Tandi Kota Palopo

Sesuai Nota Pesanan, maka kepada PIHAK KEDUA (pelaksana) dapat diberi pembayaran
sebasar 100% x Rp. 18.850.000,- (Delapan Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah),
dengan uraian sebagai berikut :
1. Harga Borongan sebesar Rp. 18.850.000,-
2. Dibayar Angsuran sebesar 100% Rp. 18.850.000,-
3. Potongan Uang Muka Rp. –

4. Jumlah Yang diterima (2 – 3 ) Rp. 18.850.000,-

Dengan Kata : (Delapan Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. RINA REJEKI JAYA Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

RISNAWATI TS Irsan Anugrah, SKM

Pimpinan NIP. 19851110 200902 1 004

Menyetujui,
DIREKTUR RSUD dr. PALEMMAI TANDI

dr.Hj.Utia Sari Umar, M.Kes

Nip.19650905 200012 2 003