PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

PUSKESMAS JATIPURO
Jln Raya Jatipuro – Jatiyoso KM 1 Kode Pos 57784 Karanganyar

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK

Nomor: 440.2/123/XI/2014

Pada hari ini Selasa tanggal 11 bulan November tahun 2014, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. Nama : dr. Kristanto Setyawan

NIP : 197007162000121002
Jabatan : Kepala Puskesmas Jatipuro
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Sutopo Edy Antoro, S.Si, Apt, MM
NIP : 19681222 200012 1 002
Jabatan : Kepala Instalasi Perbekalan Farmasi Dinas Kesehatan Kab.
Karanganyar
Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Telah melakukan serah terima obat-obatan kadaluwarsa sesuai dengan lampiran sebagaimana
daftar terlampir.

Demikian berita acara serah terima barang ( Obat ) ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya
sebanyak 2 ( dua ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 11 November 2014

Yang Menerima Yang menyerahkan

Kepala Instalasi Perbekalan Farmasi Kepala Puskesmas Jatipuro

Sutopo Edy Antoro, S.Si, Apt, MM dr. Kristanto Setyawan

NIP. 19681222 200012 1 002 NIP. 19700716 200012 1 002

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Karanganyar

Dr. Cucuk Heru Kusumo, M.Kes

NIP. 19600105 195811 1 002

Lampiran Acara Pemeriksaan Obat Kadaluarsa / Rusak

No Nama Obat Satuan Obat Jumlah Keadaan Obat Keterangan

1 Cotimoxazole Syr Botol 85 Exp. 08-2014
2 Cotrimoxazole Syr Botol 117 Exp. 10-2014
3 Dexamethasone Tablet 1130 Exp. 12-2014
4 Dexamethasone Inj Ampul 164 Exp. 06-2014
5 Dextromethorpan Tab Tablet 1021 Exp. 01-2014
6 Difenhidramin HCl Inj Ampul 319 Exp. 06-2014
7 Diazepam Inj Ampul 30 Exp. 06-2014
8 Domperidone Syr Botol 17 Exp. 09-2014
9 Famotidin Tablet 44 Exp. 09-2014
10 Fenobarbital Inj Ampul 30 Exp. 09-2014
11 Gliseril Guaiakolat Tablet 333 Exp. 08-2014
12 Garam Oralit Sachet 2200 Exp. 11-2014
13 Hyosine butylbromide Tablet 102 Exp. 07-2014
14 Isosorbit Dinitrat Tablet 20 Exp. 09-2014
15 Kloramfenikol Syr Botol 396 Exp. 06-2014
16 Kloramfenikol TM Botol 16 Exp. 01-2014
17 Loratadine Tablet 5707 Exp. 09-2014
18 Methylergometrin Tblet 130 Exp. 05-2014
19 Oxytetrasiklin SM Tube 85 Exp. 06-2014
20 Propanolol Tablet 398 Exp. 11-2014
21 Papaverin Tablet 3349 Exp. 09-2014
22 Salep 2-4 Pot 94 Exp. 08-2014
23 Sulfacetamid TM Botol 10 Exp. 08-2014
24 Tensigard Tablet 30 Exp. 06-2014
25 Vitamin B6 Tablet 2905 Exp. 09-2014
26 Vitamin C Tablet 1581 Exp. 08-2014
27 Zink Tablet 280 Exp. 03-2014

Jatipuro, 11 November 2014

Mengetahui

Kepala Puskesmas Jatipuro Pengelola Obat Puskesmas Jatipuro

dr. Kristanto Setyawan Tri Nur Masithoh Amir, S.Farm, Apt

NIP. 19700716 200012 1 002 NIP. 19840419 200902 2 006