PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS SENDANG
Jln. Raya Sendang Telepon (0355) 431027
TULUNGAGUNG

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT
KEDALUWARSA / RUSAK / HILANG

Pada hari Jumat tanggal Delapan bulan April tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

Nama : SRI HARINI, Amd.Keb

NIP : 19580428 198108 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sendang

Berdasarkan hasil laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan UPTD Puskesmas
Sendang tentang obat kedaluwarsa / rusak / hilang, dengan ini kami melakukan pemeriksaan /
penelitian obat dan perbekalan kesehatan di gudang UPTD Puskesmas dengan hasil pemeriksaan
seperti terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya dibuat sebanyak 3 (tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 08 April 2016

Kepala UPTD Puskesmas Sendang

SRI HARINI, Amd.Keb

NIP. 19580428 198108 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
PUSKESMAS SENDANG
Jln. Raya SendangTelepon (0355)431027
TULUNGAGUNG

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN OBAT
KEDALUWARSA / RUSAK / HILANG
NOMOR : 442/ /103.10.02/2016

Pada hari Jumat tanggal Delapan bulan April tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertandatangan di bawahini :

Nama : SRI HARINI, Amd.Keb

NIP : 19580428 198108 2 001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sendang

Telah melakukan pemusnahan obat yang telah kedaluwarsa sebagaimana terlampir sesuai dengan
ketentuan Peraturan Pemerintah No 72 tahun 1998 tentang pengamanan sediaan farmasi dan alat
kesehatan dan Kepmenkes No. 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang Pemusnahan Perbekalan Farmasi.
Tempat UPTD Puskesmas Sendang.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab dibuat
sebanyak rangkap 3 (tiga) dan dikirim kepada Seksi Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung.

Tulungagung, 08 April 2016

Yang membuat Berita Acara

Kepala UPTD Puskesmas Sendang

SRI HARINI, Amd.Keb

NIP. 19580428 198108 2 001

Saksi saksi :
Saksi 1 Saksi 2

MASDUKI, SE.,M.Kes LILIK SUHARYATI

NIP. 19650312 199203 1 007 NIP. 19761123 200604 2 023
LAMPIRAN BERITA ACARA
PEMERIKSAAN / PENELITIAN OBAT KADALUWARSA / RUSAK / HILANG

NO NAMA OBAT KETERANGAN

SATUAN TANGGAL ED

1 Spironolakton 30 mg Tablet Maret 2016 1254

2 Amlodipin 5 mg Tablet Februari 2016 748
3 Prenamia Tablet Maret 2016 328
4 Epineprin injeksi Ampul November 2015 60
5 Epineprin injeksi Ampul Pebruari 2016 34
6 Paracetamol syrup Botol Maret 2016 13
7 Piridoksin 10 mg Tablet Agustus 2015 1500
8 Piridoksin 10 mg Tablet Maret 2016 1500
9 Mirabion Kapsul Desember 2015 100
10 Doksisiklin 100 mg Tablet September 2015 200
11 Anti fungi DOEN Pot Juli 2015 18
12 Garam Oralit Sachet Desember 2015 169
13 Tablet Besi Tablet November 2015 480
14 Salep 2-4 Pot November 2015 18
15 Rohto TM Botol November 2015 5
16 Metformin 500 mg Tablet Januari 2015 80
17 Metronidasol 500 mg Tablet November 2015 90
18 Kotrimoksasol 480 mg Tablet Desember 2015 468
19 Digoksin Tablet Agustus 2014 280
20 Tetrasiklin Kapsul Desember 2014 190
21 Nifedipin 10 mg Tablet Juni 2015 240
22 Metoklopramid 10 mg Tablet Januari 2015 245
23 Loperamid Tablet Maret 2015 200
24 Allopurinol 100 mg Tablet Januari 2015 76
25 Aminopilin 200 mg Tablet Maret 2016 200
26 Erytromycin syrup Botol Septenber 2015 2
27 Kotrimoksasol syrup Botol Desember 2015 3
28 MgSo4 20% Botol Juli 2015 9
29 Y-Rin Botol November 2015 1
30 Kalsium Laktat 500 mg Tablet Desember 2015 983
31 Kloramphenikol TM Botol Januari 2015 2
32 Antalgin 500 mg Tablet Maret 2016 100
33 Salicyl bedak Kotak Desember 2014 7
34 Metergin injeksi Ampul Maret 2015 30
35 Piroksikam 10 mg Kapsul Maret 2015 120
36 Gentian Violet Botol Maret 2015 11
37 Haloperidol injeksi Ampul Juni 2015 3
38 Kotrimoksasol 480 mg Tablet Maret 2016 2000
39 Serum anti tetanus vial Maret 2016 12

Sendang, 08 April 2016

Yang menyerahkan,
Kepala UPTD Puskesmas Sendang

SRI HARINI, Amd.Keb

NIP. 19580428 198108 2 001