Anda di halaman 1dari 9

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini Jumat, tanggal Sembilan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Enam Belas, sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 Tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Apoteker Pengelola Apotek : Resiana, S.Si, Apt


Nomor SIPA : 27/2.2/SIPA/DINKES/PLP/IV/2016
Nama Apotek : Puskesmas Wara Utara Kota
Alamat Apotek : Jl. Ratulangi

Dengan disaksikan oleh :


1. Nama : Wirdawati, SKM
NIP : 19740511 199403 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Wara Utara Kota
2. Nama : Ika, S.Farm
NIP : 19840817 200903 2 020
Jabatan : Staf ruang farmasi Puskesmas Wara Utara Kota

Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal 1 mei 2011 sampai dengan 31 desember 2015
Seberat 60 kg
Resep Narkotik - lembar
Tempat dilakukan pemusnahan: halaman belakang puskesmas Wara Utara Kota

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek

Jumat, 19 Agustus 2016

Saksi-saksi Yang membuat berita acara


1. Wirdawati, SKM
.................................................
NIP. 19740511 199403 2 003
Resiana, S.Si,Apt
NO.SIPA. 27/2.2/SIPA/DINKES/PLP/IV/2016

2. Ika, S.Farm
.............................................
NIP. 19840817 200903 2 020
Lampiran Pemusnahan Resep
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini , tanggal bulan tahun Dua Ribu Enam Belas, sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Apoteker Pengelola Apotek : Resiana, S.Si, Apt


Nomor SIPA : 27/2.2/SIPA/DINKES/PLP/IV/2016
Nama Apotek : Puskesmas Wara Utara Kota
Alamat Apotek : Jl. Ratulangi

Dengan disaksikan oleh :


1. Nama : Wirdawati, SKM
NIP : 19740511 199403 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Wara Utara Kota
2. Nama : Ika, S.Farm
NIP : 19840817 200903 2 020
Jabatan : Staf ruang farmasi Puskesmas Wara Utara Kota

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir


Tempat dilakukan pemusnahan: UPTD Gudang Farmasi Kesehatan

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek

Agustus 2016

Saksi-saksi Yang membuat berita acara


1. Wirdawati, SKM
.................................................
NIP. 19740511 199403 2 003
Resiana, S.Si,Apt
NO.SIPA. 27/2.2/SIPA/DINKES/PLP/IV/2016

2. Ika, S.Farm
.............................................
NIP. 19840817 200903 2 020
DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN


1. Isoniazid 100 mg Tablet 1000 Kadaluarsa 0kt 2012
2. Difenhidramin inj Ampul 28 Kadaluarsa jan 2013
3. Aminopillin 150 mg Tablet 233 Kadaluarsa agst 2013
4. Obh syr Botol 47 Kadaluarsa des 2013
5. Oxytetracyclin sm 1% Tube 11 Kadaluarsa des 2013
6. Glucosa 5 % inf Botol 3 Kadaluarsa apr 2014
7. Epinefrin inj Ampul 17 Kadaluarsa jun 2014
8. Dextrometorpan Tablet 430 Kadaluarsa mei 2014
9. Cotrimoxazole 480 mg Tablet 3077 Kadaluarsa agst 2014
10. Cimetidin 20 mg Tablet 7568 Kadaluarsa juli 2014
11. Extract belladon 10 mg Tablet 1000 Kadaluarsa des 2014
12. Tetracycline 500 mg Kapsul 1000 Kadaluarsa des 2014
13. Povidon iodine 30 ml Botol 46 Kadaluarsa des 2014
14. Lidocain compusitum inj Ampul 123 Kadaluarsa nov 2014
15. Ampicillin inj Vial 20 Kadaluarsa juli 2014
16. Kloramfenicol tt Botol 13 Kadaluarsa jan 2015
17. Lidocain inj 2% Ampul 10 Kadaluarsa feb 2015
18. Lidocain comp inj Ampul 30 Kadaluarsa feb 2015
19. Vit. K inj Ampul 60 Kadaluarsa juli 2015
20. B1 inj Ampul 28 Kadaluarsa juni 2015
21. Aqua pro injectio Botol 15 Kadaluarsa juli 2015
22. Paracetamol 500 mg Tablet 187 Kadaluarsa mar 2015
23. Sulfas ferrous Tablet 14130 Kadaluarsa agst 2015
24. Zinc 20 mg Tablet 200 Kadaluarsa juni 2015
25. Sulfas ferrous Tablet 6690 Kadaluarsa des 2015
26. Kanamicyn inj Ampul 9 Kadaluarsa jun 2015
27. Obat anti malaria Tablet 18 Kadaluarsa agst 2015
28. Captopril 25 mg Tablet 75 Kadaluarsa juni 2016
29. Vit. A merah Kapsul 50 Kadaluarsa agst 2016
30. Primaquin Tablet 40 Kadaluarsa mei 2016
31. Enbatic salep kulit Tube 33 Kadaluarsa mei 2016
32. Oralit Bungkus 145 Kadaluarsa juni 2016
33. Lidocain compositum inj Ampul 225 Kadaluarsa juni 2016
34. Epinefrin inj Ampul 68 Kadaluarsa juni 2016
35. Silk black 3/0 Pcs 36 Kadaluarsa juli 2016

Rabu, 8 Januari 2014


Saksi-saksi Yang membuat berita acara
1. Irma, S.Farm.,Apt (Dinkes)
.................................................-
NIP. 19800410 200502 2 007 Resiana, S.Si,Apt
NO.SIPA. 27/2.2/SIPA/DINKES/PLP/IV/2016

2. Ika, S.Farm
.............................................
NIP. 19840817 200903 2 020

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Utara Kota

Wirdawati, SKM
NIP : 19740511 199403 2 003
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Lima Belas, sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Apoteker Pengelola : Ika, S.Farm


Unit Kerja : Puskesmas Wara Utara Kota
Alamat : Jl. Dr. Ratulangi
Alamat Apotek : Jl. Ratulangi
Telah melakukan pemusnahan : Perbekalan farmasi kadaluwarsa/rusak
Daftar terlampir
Tempat melakukan pemusnahan : Puskesmas Mungkajang
Cara pemusnahan : Menggunakan Incenerator

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Palopo, 12 januari 2015


Saksi-saksi Yang membuat berita acara
1. Irma, S.Farm.,Apt (Dinkes)
.................................................
NIP. 19800410 200502 2 007
Ika, S.Farm
NIP. 19840817 200903 2 020

2. Farlina, A.Md. Kep


.............................................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Utara Kota

Wirdawati, SKM
NIP : 19740511 199403 2 003
DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH ALASAN PEMUSNAHAN


1. Isoniazid 100 mg Tablet 1000 Kadaluarsa 0kt 2012
2. Difenhidramin inj Ampul 28 Kadaluarsa jan 2013
3. Aminopillin 150 mg Tablet 233 Kadaluarsa agst 2013
4. Obh syr Botol 47 Kadaluarsa des 2013
5. Oxytetracyclin sm 1% Tube 11 Kadaluarsa des 2013
6. Glucosa 5 % inf Botol 3 Kadaluarsa apr 2014
7. Epinefrin inj Ampul 17 Kadaluarsa jun 2014
8. Dextrometorpan Tablet 430 Kadaluarsa mei 2014
9. Cotrimoxazole 480 mg Tablet 3077 Kadaluarsa agst 2014
10. Cimetidin 20 mg Tablet 7568 Kadaluarsa juli 2014
11. Extract belladon 10 mg Tablet 1000 Kadaluarsa des 2014
12. Tetracycline 500 mg Kapsul 1000 Kadaluarsa des 2014
13. Povidon iodine 30 ml Botol 46 Kadaluarsa des 2014
14. Lidocain compusitum inj Ampul 123 Kadaluarsa nov 2014
15. Ampicillin inj Vial 20 Kadaluarsa juli 2014

Palopo, 12 januari 2015


Saksi-saksi Yang membuat berita acara
1. Irma, S.Farm.,Apt (Dinkes)
.................................................
NIP. 19800410 200502 2 007
Ika, S.Farm
NIP. 19840817 200903 2 020

2. Farlina, A.Md. Kep


.............................................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Utara Kota

Wirdawati, SKM
NIP : 19740511 199403 2 003
PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL.Dr.RATULANGI, KEC.WARA UTARA KOTA PALOPO
E-MAIL: PKM.WUK@gmail.com

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Pemusnahan perbekalan farmasi kadaluwarsa (expired) dan rusak

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo

Di

Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan banyaknya perbekalan farmasi yang telah kadaluwarsa (expired) dan
rusak di Puskesmas Wara Utara Kota, maka dengan ini diusulkan untuk melakukan
pemusnahan perbekalan farmasi supaya tidak disalahgunakan oleh orang yang tidak
bertanggung jawab.

Adapun acara pemusnahan dilakukan pada :

Hari / Tanggal : Senin / 12 Januari 2015

Waktu : 10.00 Wita

Tempat : Puskesmas Mungkajang

Demikian surat pemberitahuan pemusnahan perbekalan farmasi ini dibuat. Atas


perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Palopo, 9 Januari 2015

Penanggung jawab Ruang farmasi

Ika, S.Farm
NIP. 19840817 200903 2 020
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT KADALUWARSA/RUSAK

Pada hari ini , tanggal bulan tahun Dua Ribu Enam Belas, sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2014 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Apotek, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Apoteker Pengelola Apotek : Resiana, S.Si, Apt


Nomor SIPA : 27/2.2/SIPA/DINKES/PLP/IV/2016
Nama Apotek : Puskesmas Wara Utara Kota
Alamat Apotek : Jl. Ratulangi

Dengan disaksikan oleh :


1. Nama : Wirdawati, SKM
NIP : 19740511 199403 2 003
Jabatan : Kepala Puskesmas Wara Utara Kota
2. Nama : Ika, S.Farm
NIP : 19840817 200903 2 020
Jabatan : Staf ruang farmasi Puskesmas Wara Utara Kota

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir


Tempat dilakukan pemusnahan: UPTD Gudang Farmasi Kesehatan

Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Apotek

Agustus 2016

Saksi-saksi Yang membuat berita acara


1. Wirdawati, SKM
.................................................
NIP. 19740511 199403 2 003
Resiana, S.Si,Apt
NO.SIPA. 27/2.2/SIPA/DINKES/PLP/IV/2016

2. Ika, S.Farm
.............................................
NIP. 19840817 200903 2 020