PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

BERITA ACARA VAKSIN EXPIRED DATE

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Lima bulan Oktober Tahun 2021, telah
melaporkan tentang adanya vaksin covid-19 yang telah mencapai masa kadaluarsa (Expired
Date) yang bertempat di Puskesmas Wara Utara Kota. Adapun hasil dari stok vaksin tersebut
ditemukan sejumlah vaksin covid-19 yang telah melewati masa kadaluarsa, sebagai berikut :

NO TANGGAL NAMA BARANG/ NO. EXPIRED JUMLAH KET

BATCH DATE
1 25 okt 2021 Vaksin Moderna / 25 okt 2021 1 vial (14 Expired date
083D21A dosis)

Demikian berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Utara Kota Tim Logistik Vaksin

Musakkar,SKM..MH IKA, S. Farm

Nip : 19750705199503 1 001 Nip : 198408172009032020
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

DOKUMENTASI VAKSIN MODERNA EXPIRED DATE

Foto. Vaksin moderna yang expired 1 vial (14 dosis)

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

BERITA ACARA VAKSIN EXPIRED DATE

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Lima bulan Oktober Tahun 2021, telah
melaporkan tentang adanya vaksin covid-19 yang telah mencapai masa kadaluarsa (Expired
Date) yang bertempat di Puskesmas Wara Utara Kota. Adapun hasil dari stok vaksin tersebut
ditemukan sejumlah vaksin covid-19 yang telah melewati masa kadaluarsa, sebagai berikut :

NO TANGGAL NAMA BARANG/ NO. EXPIRED JUMLAH KET

BATCH DATE
1 1 Des 2021 Vaksin Pfizer / 301408A 30 Nov 2021 2 vial (12 Expired date
dosis)

Demikian berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Utara Kota Tim Logistik Vaksin

Musakkar,SKM..MH Resiana,S.Si.,Apt
Nip : 19750705199503 1 001 Nip : 198510262011012004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

DOKUMENTASI VAKSIN PFIZER EXPIRED

Foto. Vaksin moderna yang expired 1 vial (14 dosis)

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

BERITA ACARA VAKSIN EXPIRED DATE

Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas bulan Februari Tahun 2022, telah melaporkan
tentang adanya vaksin covid-19 yang telah mencapai masa kadaluarsa (Expired Date) yang
bertempat di Puskesmas Wara Utara Kota. Adapun hasil dari stok vaksin tersebut ditemukan
sejumlah vaksin covid-19 yang telah melewati masa kadaluarsa, sebagai berikut :

NO TANGGAL NAMA BARANG/ NO. EXPIRED JUMLAH KET

BATCH DATE
1 14 Feb Vaksin Sinovac (Dua 14 Feb 2022 9 vial (22 Expired date
2022 Dosis) / 202108124H dosis)

Demikian berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Utara Kota Tim Logistik Vaksin

Musakkar,SKM..MH Resiana, S.Si.,Apt

Nip : 19750705199503 1 001 Nip : 198510262011012004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

Dokumentasi Vaksin Sinovac Expired

Foto. Vaksin sinovac yang expired 9 vial (18 dosis)

Foto. Expired date vaksin sinovac 14 Feb 2022

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

BERITA ACARA VAKSIN EXPIRED DATE

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret Tahun 2022, telah melaporkan
tentang adanya vaksin covid-19 yang telah mencapai masa kadaluarsa (Expired Date) yang
bertempat di Puskesmas Wara Utara Kota. Adapun hasil dari stok vaksin tersebut ditemukan
sejumlah vaksin covid-19 yang telah melewati masa kadaluarsa, sebagai berikut :

NO TANGGAL NAMA BARANG/ NO. EXPIRED JUMLAH KET

BATCH DATE
1 31 Maret Vaksin Astra Zeneca 31 Maret 2022 3 vial (30 Expired
2022 (Sepuluh Dosis) / dosis)
CTMAV5156

Demikian berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Utara Kota Tim Logistik Vaksin

Musakkar,SKM..MH Resiana, S.Si.,Apt

Nip : 19750705199503 1 001 Nip : 198510262011012004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

Dokumentasi Vaksin Aztra Zeneca Expired

Foto. Vaksin Astra Zeneca yang expired 3 vial (30 dosis)

Foto. Expired date vaksin Astra Zeneca 31 maret 2022

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

BERITA ACARA VAKSIN EXPIRED DATE

Pada hari ini Selasa tanggal Lima bulan April Tahun 2022, telah melaporkan tentang
adanya vaksin covid-19 yang rusak yang bertempat di Puskesmas Wara Utara Kota. Adapun
hasil dari stok vaksin tersebut ditemukan sejumlah vaksin covid-19 yang rusak, sebagai berikut :

NO TANGGAL NAMA BARANG/ NO. EXPIRED JUMLAH KET

BATCH DATE
1 5 April Vaksin Pfizer (Enam 5 April 2022 2 vial (12 Rusak
2022 Dosis) / FL4789 dosis)

Demikian berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Utara Kota Tim Logistik Vaksin

Musakkar,SKM..MH Resiana, S.Si.,Apt

Nip : 19750705199503 1 001 Nip : 198510262011012004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

Dokumentasi Vaksin Pfizer Yang Rusak

Foto. Vaksin Pfizer yang rusak 2 vial (12 dosis)

Foto. No. batch vaksin Pfizer yang rusak

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

BERITA ACARA VAKSIN EXPIRED DATE

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tiga bulan Tiga Tahun 2022, telah melaporkan
tentang adanya vaksin covid-19 yang telah mencapai masa kadaluarsa (Expired Date) yang
bertempat di Puskesmas Wara Utara Kota. Adapun hasil dari stok vaksin tersebut ditemukan
sejumlah vaksin covid-19 yang telah melewati masa kadaluarsa, sebagai berikut :

NO TANGGAL NAMA BARANG/ NO. EXPIRED JUMLAH KET

BATCH DATE
1 23 Maret Vaksin Moderna (Empat 23 Maret 2022 3 vial (42 Ekspayer
2022 belas Dosis) / 083D21A dosis)

Demikian berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Utara Kota Tim Logistik Vaksin

Musakkar,SKM..MH Resiana, S.Si.,Apt

Nip : 19750705199503 1 001 Nip : 198510262011012004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

Dokumentasi Vaksin Moderna Yang Kadaluarsa

Foto. Vaksin Moderna yang ekspayer 3 vial (42 dosis)

Foto. Vaksin moderna yang ekspayer tanggal 23 maret 2022

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

BERITA ACARA VAKSIN EXPIRED DATE

Pada hari ini Selasa tanggal Tujuh Belas bulan Lima Tahun 2022, telah melaporkan
tentang adanya vaksin covid-19 yang rusak karena telah melebihi batas penyimpanan (28 hari)
yang bertempat di Puskesmas Wara Utara Kota. Adapun hasil dari stok vaksin tersebut
ditemukan sejumlah vaksin covid-19 yang rusak, sebagai berikut :

NO TANGGAL NAMA BARANG/ NO. EXPIRED DATE JUMLAH KET

BATCH / RUSAK

1 17 mei Vaksin Pfizer (6 Dosis) / 17 Mei 2022 1 vial (6 Rusak

2022 343108D dosis)

Demikian berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Utara Kota Tim Logistik Vaksin

Musakkar,SKM..MH Resiana, S.Si.,Apt

Nip : 19750705199503 1 001 Nip : 198510262011012004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

Dokumentasi Vaksin Pfizer Yang Rusak

Foto. Vaksin Pfizer yang rusak 1 vial (6 dosis)

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

BERITA ACARA VAKSIN EXPIRED DATE

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh sembilan bulan enam Tahun 2022, telah
melaporkan tentang adanya vaksin covid-19 yang telah mencapai masa kadaluarsa (Expired
Date) yang bertempat di Puskesmas Wara Utara Kota. Adapun hasil dari stok vaksin tersebut
ditemukan sejumlah vaksin covid-19 yang telah melewati masa kadaluarsa, sebagai berikut :

NO TANGGAL NAMA BARANG/ NO. EXPIRED JUMLAH KET

BATCH DATE
1 29 Juni Vaksin Covovax 29 Juni 2022 28 vial (280 Ekspayer
2022 (Sepuluh Dosis) / dosis)
083D21A

Demikian berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Utara Kota Tim Logistik Vaksin

Musakkar,SKM..MH Resiana, S.Si.,Apt

Nip : 19750705199503 1 001 Nip : 198510262011012004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

BERITA ACARA VAKSIN EXPIRED DATE

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh bulan Enam Tahun 2022, telah melaporkan
tentang adanya vaksin covid-19 yang telah mencapai masa kadaluarsa (Expired Date) yang
bertempat di Puskesmas Wara Utara Kota. Adapun hasil dari stok vaksin tersebut ditemukan
sejumlah vaksin covid-19 yang telah melewati masa kadaluarsa, sebagai berikut :

NO TANGGAL NAMA BARANG/ NO. EXPIRED JUMLAH KET

BATCH DATE
1 30 Juni Vaksin Astra Zeneca 30 Juni 2022 30 vial (300 Ekspayer
2022 (Sepuluh Dosis) / dosis)
D202111036

Demikian berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Utara Kota Tim Logistik Vaksin

Musakkar,SKM..MH Resiana, S.Si.,Apt

Nip : 19750705199503 1 001 Nip : 198510262011012004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

Dokumentasi Vaksin Astra Zeneca Yang Kadaluarsa

Foto. Vaksin Astra Zeneca yang kadaluarsa 30 vial (300 dosis)

Foto. No. batch vaksin Astra Zeneca yang kadaluarsa

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

BERITA ACARA VAKSIN EXPIRED DATE

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh Juli bulan Tujuh Tahun 2022, telah melaporkan
tentang adanya vaksin covid-19 yang telah mencapai masa kadaluarsa (Expired Date) yang
bertempat di Puskesmas Wara Utara Kota. Adapun hasil dari stok vaksin tersebut ditemukan
sejumlah vaksin covid-19 yang telah melewati masa kadaluarsa, sebagai berikut :

NO TANGGAL NAMA BARANG/ NO. EXPIRED JUMLAH KET

BATCH DATE
1 30 Juli - Vaksin Sinovac (Dua 30 Juli 2022 - 22 vial (44 Ekspayer
2022 Dosis) / 202110221F dosis)
- Vaksin Pfizer (Enam - 5 vial (30
Dosis) / 343108D dosis)

Demikian berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Wara Utara Kota Tim Logistik Vaksin

Musakkar,SKM..MH Resiana, S.Si.,Apt

Nip : 19750705199503 1 001 Nip : 198510262011012004
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL. Dr. Ratulangi Kel. Salobulo Kec. Wara Utara Kota
_________________________________________________________________________

Dokumentasi Vaksin Sinovac dan Pfizer Yang Kadaluarsa

Foto. Vaksin Sinovac yang kadaluarsa 22 vial (44 dosis) Foto. Vaksin Pfizer yang kadaluarsa 5 vial (30 dosis)

Foto. No. batch vaksin Sinovac yang kadaluarsa Foto. No. batch vaksin Pfizer yang kadaluarsa