PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NASSAU
DesaLumban Rau Tengah - Nassau Kab.TobaSamosir
Hp/Telp : 082277262489, Email : puskesnassau19@gmail.com

Berita

Plt.Kepala UPT Puskesmas Nassau

MENUGASKAN
Kepada :
Nama : Tantri Rachmayani
Jabatan : Aplikasi Smile

Untuk melaksanakan Pemeriksaan Fisik dan stock opname Aset Program Imunisasi di
UPT.Puskesmas Nassau TA 2023 per tanggal delapan bulan september tahun dua ribu dua puluh
tiga, guna melakukan input data peralatan cold chain pada system pada Sistem Monitoring dan
Logistik secara Elektronik (SMILE).

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Plt.Kepala UPT Puskesmas Nassau

Marihot Pardosi,SKM, M.K.M

NIP : 19740826 200903 1 002
 DAFTAR OBAT KADALUARSA

Tahun Tanggal
No. Nama Obat Satuan Jumlah
Distribusi Kedaluwarsa
Glukosa larutan infus 5 Flaboth 3 Juni 2017 Agustus 2020
1
% 500 Ml
2 Phenol Glycerol Ampul 20 Januari 2019 Januari 2021
3 Dexamethasone Inject Ampul 4 Maret 2019 Maret 2021
4 Lidocain Inject Ampul 10 April 2019 April 2021
5 Lidocain Inject Ampul 2 Mei 2020 Mei 2021
6 Vitamin B Complex Tablet 100 Mei 2019 Mei 2021
7 Tablet Tambah Darah Tablet 70 Juni 2019 Juni 2021
8 Griseofulvin 125 mg Tablet 350 September 2019 September 2021
9 Ergotamin Tablet 100 Desember 2019 Desember 2021
10 Asering Flabot 71 Februari 2020 Februari 2022
11 Cefixime 200 mg Kapsul 160 Februari 2020 Februari 2022
12 Salbutamol Tablet 170 Februari 2020 Februari 2022
13 Miniaspi Tablet 410 Februari 2020 Februari 2022
14 Betahistine Tablet 20 Februari 2020 Februari 2022
15 Methylprednisolone Tablet 3320 Maret 2020 Maret 2022
16 Metformin Tablet 490 Maret 2020 Maret 2022
17 Favipiravir 200 mg Tablet 100 Maret 2020 Maret 2022
18 Stesolid enema Enema 4 Maret 2020 Maret 2022
Paracetamol drops Botol 27 April 2020 April 2022
19
100mg/5 ml
20 Illiadin anak Botol 12 April 2020 April 2022
21 Phytomenadion Inject Ampul 111 Juli 2020 April 2022
22 Vitamin B Complek Tablet 470 Mei 2019 Mei 2022

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nassau Pengelola Obat,

( dr. Vransisca E Marpaung ) ( apt. Tantri Rachmayani, S.Farm )

NIP. 19811002 201412 2 001 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NASSAU
DesaLumban Rau Tengah - Nassau Kab.TobaSamosir
Hp/Telp : 082277262489, Email : puskesnassau19@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KEDALUWARSA
NOMOR : 440. /PKM.NS/X/2020

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Belas bulan Oktober tahun 2020, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. Nama : Ira Damayanti, S.Farm., Apt

NIP :-
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Nassau
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : Mart Diana M. Sinaga, S.Farm.,Apt.

NIP : 19850306 201001 2 026
Jabatan : Kepala Seksi SDK, Kefarmasian, Alkes dan PKRT
Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan obat kedaluwarsa ke Pihak Kedua dengan rincian sebagaimana
daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikianlah berita acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nassau, Oktober 2020

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Kepala Seksi SDK, Kefarmasian, Pengelola Obat,
Alkes dan PKRT
(Mart Diana M. Sinaga, S.Farm.,Apt) ( Ira Damayanti, S.Farm., Apt )
NIP. 19850306 201001 2 026 NIP. -

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nassau

( dr. Vransisca E Marpaung )

NIP. 19811002 201412 2 001

DAFTAR OBAT KADALUARSA

No Tahun Tanggal
Nama Obat Satuan Jumlah
. Distribusi Kedaluwarsa
PULMICORT Nebulizer 2 2020 Agustus 2020
RESPULES
1. Budenosid cairan
inhalasi 0,5 mg/ml,2
ml
BRICASMA Nebulizer 43 2020 Agustus 2020
RESPULES
2. Terbutaline sulfate,
cairan inhalasi 2,5
mg/ml
ILIADIN Botol 6 2020 Agustus 2020
Oksimetazolin obat
3.
tetes hidung spray
0,05 % 10 ml
ILIADIN Botol 5 2020 Agustus 2020
Oksimetazolin obat
4.
tetes hidung drops
0,025 % 10 ml
5 Zink sir 20 mg/5 ml Botol 8 2020 Juli 2020
Glukosa larutan infus Botol 10 2020 Agustus 2020
6
5 % 500 mL

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nassau Pengelola Obat,

( dr. Vransisca E Marpaung ) ( Ira Damayanti, S.Farm., Apt )

NIP. 19811002 201412 2 001 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NASSAU
DesaLumban Rau Tengah - Nassau Kab.TobaSamosir
Hp/Telp : 082277262489, Email : puskesnassau19@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KEDALUWARSA
NOMOR : 440. /PKM.NS/X/2020

Pada hari ini, Senin tanggal Dua Belas bulan Oktober tahun 2020, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. Nama : Ira Damayanti, S.Farm., Apt

NIP :-
Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Nassau
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama : Mart Diana M. Sinaga, S.Farm.,Apt.

NIP : 19850306 201001 2 026
Jabatan : Kepala Seksi SDK, Kefarmasian, Alkes dan PKRT
Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama telah menyerahkan obat kedaluwarsa ke Pihak Kedua dengan rincian sebagaimana
daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikianlah berita acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nassau, Oktober 2020

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
Kepala Seksi SDK, Kefarmasian, Pengelola Obat,
Alkes dan PKRT

(Mart Diana M. Sinaga, S.Farm.,Apt) ( Ira Damayanti, S.Farm., Apt )

NIP. 19850306 201001 2 026 NIP. -

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nassau

( dr. Vransisca E Marpaung )

NIP. 19811002 201412 2 001

DAFTAR OBAT KADALUARSA

No Tahun Tanggal
Nama Obat Satuan Jumlah
. Distribusi Kedaluwarsa
PULMICORT Nebulizer 2 2020 Agustus 2020
RESPULES
1. Budenosid cairan
inhalasi 0,5 mg/ml,2
ml
BRICASMA Nebulizer 43 2020 Agustus 2020
RESPULES
2. Terbutaline sulfate,
cairan inhalasi 2,5
mg/ml
ILIADIN Botol 6 2020 Agustus 2020
Oksimetazolin obat
3.
tetes hidung spray
0,05 % 10 ml
ILIADIN Botol 5 2020 Agustus 2020
Oksimetazolin obat
4.
tetes hidung drops
0,025 % 10 ml
5 Zink sir 20 mg/5 ml Botol 8 2020 Juli 2020
Glukosa larutan infus Botol 10 2020 Agustus 2020
6
5 % 500 mL

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Nassau Pengelola Obat,
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS NASSAU
DesaLumban Rau Tengah - Nassau Kab.TobaSamosir
Hp/Telp : 082277262489, Email : puskesnassau19@gmail.com

( dr. Vransisca E Marpaung ) ( Ira Damayanti, S.Farm., Apt )

NIP. 19811002 201412 2 001 NIP. -